выявляется на Т1 -взвешенных томограммах. Послеоперационные изменения
приводят к деформации контуров спинного мозга, изменению его формы и
расположения в просвете позвоночного канала. При поствоспалительных
арахноидитах отмечается расширение субарахноидальных пространств и
атрофическое истончение спинного мозга . На этом фоне, особенно на Т2-
взвешенных МРТ, в субарахноидальном Пространстве демонстрируются зоны
снижения сигнала (на фоне высокого сигнала от ЦСЖ) неправильной формы, что
обусловлено нарушением ламинарного тока ЦСЖ. Последнее может быть связано с
наличием спаек в субарахноидальном пространстве, вызывающих нарушение
движения ЦСЖ.
Ранняя диагностика инфекционных процессов в позвоночнике часто
сопряжена с рядом трудностей, обусловленных во многом неспецифичностью
клинической картины заболевания и скрытым течением. Рентгенологическая
визуализация процесса на ранних стадиях практически невозможна из-за
отсутствия изменений в костной структуре позвонков. Использование
компьютерной томографии, а затем МР томографии позволило чаще
диагностировать патологическое состояние в начальной стадии.
Эмболы
Обычно инфекционные эмболы распространяются в позвонки гематогенным
путем . Однако они могут также проникать в позвоночник из соседних
паравертебральных тканей, пораженных воспалительным процессом
(ретрофарингеальный абсцесс, инфицированный дермальный синус и др.), или
быть занесены прямым путем (после проникающего ранения, операции).
Первые рентгенологические проявления при обзорной спондилографии или
томографии обычно наблюдаются через 2-8 нед после первых клинических
симптомов . Радионуклидный метод и компьютерная томография являются более
чувствительными методами ранней визуализации костных и мягкотканных
изменений 15, 1.
Применение МР томографии повысило качество диагностики воспалительных
процессов позвоночника, позволяя демонстрировать изменения позвонков,
мягких паравертебральных тканей и эпидуральной клетчатки одновременно в
любой из выбранных проекций. При этом поверхностные катушки и высокие
магнитные поля обеспечивают высокий уровень тканевой характеристики
позвоночника и окружающих его структур.
Гнойный бактериальный спондилит.
При гнойном бактериальном спондилите и воспалении диска на сагиттальных
МР Т1-взвешенных томограммах определяется поражение тел позвонков и
расположенного между ними диска в виде патологического снижения ИС от
указанных образований . Имеющиеся в норме различия между тканью диска и
телами позвонков стираются на этих изображениях. На Т2-взвешенных
томограммах пораженные позвонки становятся более яркими по сравнению с
расположенными по соседству. Ткань диска имеет типично высокий сигнал в
этом режиме. Если сагиттальные срезы демонстрируют протяженность поражения,
то на аксиальных и фронтальных томограммах лучше оцениваются вовлечения в
процесс паравертебральных тканей. Изменения в телах позвонков и
межпозвонковом диске, выявляемые на МРТ, отражают патофизиологические
изменения, происходящие при остеомиелите (лейкоцитарная инфильтрация с
лизисом костной ткани). МРТ способна демонстрировать вовлечение в процесс
эпидуральной клетчатки, увеличение ее, сопутствующую деформацию и
компрессию дурального пространства с расположенными в нем образованиями.
Дополнительное использование МР KB улучшает визуализацию поражения
позвонков и особенно эпидурального пространства и паравертебральных тканей.
Пораженные участки тел позвонков и межпозвонковый диск интенсивно
накапливают KB .
Острый эпидуральный абсцесс
Острый эпидуральный абсцесс - редко встречаемая патология. Типична
гематогенная диссеминация процесса из отдаленных источников (кожа,
дыхательные пути и др.). Развитие хронического эпидурального абсцесса
происходит обычно путем прямого распространения воспаления из позвонка в
эпидуральное пространство с формированием гнойного инфильтрата. На МРТ
абсцесс имеет типичную выпуклую форму, сигнальные характеристики его
неспецифичны
Туберкулез
Туберкулез является одной из частых причин развития спондилита. Чаще
наблюдается в возрасте до 20 лет. Поражение позвонков имеет вторичный
характер и возникает вследствие распространения инфекции гематогенным путем
из первичного очага в легком. КГ и МРТ проявления включают фрагментацию и
разрушение одного или двух соседних позвонков с поражением диска и наличием
паравертебральных абсцессов (натечников). Изменение сигнала характеризуется
снижением на Т1 -взвешенных и повышением на Т2-взвешенных МРТ. Изображение
во многом зависит от уровня грыжи, ее величины и направления (заднее, задне-
боковое, боковое), а также от состояния окружающих тканей. Так, например,
небольшие выпячивания могут сопровождаться выраженными клиническими
проявлениями (болевой и радикулярный синдромы), тогда как при больших
грыжах клинические симптомы могут быть минимальными.
Повреждения спинного мозга
Различают следующие виды повреждения межпозвонкового диска:
- выбухание диска, когда отмечается симметричное выбухание фиброзного
кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с
дегенеративными изменениями ткани диска;
1. протрузия (пролапс) диска - выпячивание пульпозного ядра вследствие
истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края
тел позвонков
2. - выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного
ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва;
- грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде
свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве).
Прогрессирование заднего или заднебокового грыжевого выпячивания
диска может привести к разрыву задней продольной связки и реактивному
утолщению ТМО .
Грыжа диска лучше всего определяется на Т2-взвешенных изображениях, так
как высокий сигнал от ЦСЖ в субарахноидальном пространстве подчеркивает
границы грыжевого выпячивания. Т1 -взвешенные изображения играют более
важную роль в идентификации сдавления спинного мозга и корешков
спинномозговых нервов в просвете межпозвонкового отверстия на фоне высокого
сигнала от эпидурального жира .В случае протрузии диска на сагиттальных Т2-
взвешенных томограммах удается идентифицировать наружные отделы
истонченного фиброзного кольца (зона гипоинтенсивного сигнала) и выбухание
пульпозного ядра (зона более высокого сигнала). При грыже диска разрыв
фиброзного кольца можно определить по типичному перерыву зоны
гипоинтенсивного сигнала, окружающей выбухающее пульпозное ядро . Однако в
целом ряде случаев сложно провести точную дифференцировку между протрузией
диска и грыжей, так как низкий сигнал от фиброзного кольца может сливаться
с гипоинтенсивным сигналом от задней продольной связки, не позволяя
определять разрыв кольца диска. В наблюдениях с секвестрацией грыжевого
содержимого на МРТ можно обнаружить отдельно расположенный фрагмент диска,
перед задней продольной связкой, позади нее или даже в эпидуральном
пространстве на некотором расстоянии от межпозвонкового промежутка: ниже
или выше последнего .
Для получения более полной анатомо-топогра-фической картины
распространения грыжи диска в поперечном направлении мы обычно проводим
сканирование в аксиальной проекции . Это позволяет определять заднее,
заднебоковое или боковое распространение грыжи диска и его отношение к
межпозвонковому отверстию.
Дегенеративные изменения позвонков. Дегенеративные изменения в
межпозвонковых дисках индуцируют развитие сопутствующих дегенеративных
изменений в прилежащих отделах тел позвонков. Это проявляется в изменении
сигнала, демонстрируемого преимущественно на Т1 и Т2-взвешенных
изображениях. В одних наблюдениях выявляется снижение сигнала на Т1- и Т2-
взве-шенных МРТ, а в других, наоборот, повышение ИС. В первом случае зону
гипоинтенсивности в субкортикальных отделах тел позвонков объясняют
развитием склеротического процесса костной ткани и исчезновением жирового
компонента костного мозга, а во втором - процессы жирового перерождения
костного мозга превалируют над склерозом.
Стеноз позвоночного канала.
Термин "стеноз позвоночного канала" используется для определения
участка сужения канала по сравнению с его размерами, наблюдаемыми в
нормальных условиях. Этот процесс развивается обычно постепенно как
результат параллельно нарастающих дегенеративных изменений в межпозвонковых
дисках и межпозвонковых суставах с последующим развитием остеоартрита и
остеофитов. Чаще всего стеноз развивается на поясничном и шейном уровнях.
На Т1-взвешенных МРТ в сагиттальной и аксиальной проекциях можно определить
сдавление дурального мешка и исчезновение эпидуральной жировой клетчатки на
уровне сужения. На томограммах можно выявить также утолщение желтой связки
и дегенеративные изменения межсуставных поверхностей межпозвонковых
суставов с наличием костных остеофитов. Развитие гипертрофии желтой связки
обусловлено ее хронической травматизацией .
Степень стеноза канала лучше всего оценивать на Т2-взвешенных
томограммах в сагиттальной плоскости, что связано с лучшей визуализацией в
этом режиме ЦСЖ (рис. 1, 2). Аксиальные томограммы полезны в оценке
величины сужения канала и межпозвонковых отверстий. Однако более полную
информацию о костных изменениях и состоянии межпозвонковых суставов дает
компьютерная томография.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА
Острая стадия.
Диагностика травматических поражений позвоночника с помощью МРТ -
сложная и трудоемкая задача. Нередко из-за ряда причин (критическое
состояние пациента, требующее использования реанимационного оборудования
для поддержания витальных функций, вынужденное положение, иммобилизирующие
шины и пр.) проведение МРТ исследования становится невозможным.
Целями любого диагностического исследования при спинальной травме
являются: выявление переломов позвонков, определение их формы, наличия
смещения самих позвонков и их фрагментов, определение характера сочетанного
поражения связочного аппарата и окружающих тканей, оценка степени сдавления
позвоночного канала и спинного мозга, определение степени поражения
вещества спинного мозга и его корешков.
При острой спинальной травме обычная рентгенография продолжает
оставаться основным методом первичного обследования позвоночника, особенно
при отсутствии неврологических выпадений.
Использование КТ является эффективным в идентификации деталей
переломов, переломов со смещением или отрывом кортикальных фрагментов,
визуализации острых интрамедуллярных кровоизлияний. В оценке указанных
изменений возможности компьютерной томографии выше, чем рентгенографии и МР
томографии.
В острой стадии спинальной травмы МР томография по-прежнему имеет
довольно ограниченное применение из-за относительной длительности
исследования, частой необходимости использования анестезиологического и
иммобилизирующего ферромагнитного оборудования при лечении пациентов с
тяжелыми повреждениями, а также в связи с меньшей чувствительностью метода
при диагностике острых гематом и костных повреждений -1.
Подострая и хроническая стадия.
Существенно повышается значение МР томографии при исследовании
пациентов в подострой и хронической стадиях спинальной травмы. Этому
способствуют полипроекционность томографии с демонстрацией больших по
протяжению участков позвоночника и спинного мозга, отсутствие необходимости
применения KB, возможность визуализации труднодоступных для других методов
отделов позвоночника (краниовертебральной и шейно-грудной областей).
Исследование лучше всего проводить с использованием поверхностных
катушек и начинать с сагиттальных проекций, взвешенных по Т1. Это дает
возможность получить хорошую анатомическую визуализацию позвоночника и
содержимого позвоночного канала. Для оценки степени сужения канала
предпочтительными являются Т2-взвешен-ные изображения.
На Т1 -взвешенных изображениях выявляются изменения формы тел
позвонков, смещение фрагментов, травматические грыжи дисков , листез,
кровоизлияния, а также сочетанные повреждения или деформации спинного
мозга. Сопутствующие травме спинного мозга отек, очаги миеломаляции и
некроза лучше определяются на Т2-взвешенных изображениях как области
повышения ИС. Подострые эпидуральные или интрамедуллярные геморрагии
распознаются как зоны повышения сигнала на Т1- и Т2-взвешенных томограммах
. Особенно полезной следует считать МР томографию при оценке последствий
спинальной травмы. Без эндолюмбального контрастирования МР томография
способна визуализировать состояние вещества спинного мозга, изменение его
размеров и формы, атрофические изменения диффузного или локального
характера, выявлять гидромиелитические полости и ликворные кисты. На основе
МР томографии значительно облегчается диагностика поперечных разрывов
спинного мозга .
Заключение.
В настоящее время на основе МРТ облегчается постановка диагноза больным
с заболеванием ЦНС. Данный метод является дорогим, но является
неинвазивным. Он позволяет при жизни больного получить изображение
поверхности и глубоких структур спинного и головного мозга, причем с
большой точностью можно распознать практически все заболевания данной
системы, определит локализацию очага поражения, выбрать тактику лечения
данного заболевания и способствует наблюдению за правильностью проведения
лечебных мероприятий.
Список литературы.
1. Коновалов А.Н. Корниено В.Н. Пронин И.Н. Магнитно-ядерный резонанс
в нейрохирургии" Москва 1997г.
2. Линденбратен Л.Д., Корнелюк И.П. "Медицинская радиология и
рентгенология" М., 1993 г.
3. Ремизов А.Н. "Медицинская и биологическая физика" М.1987г.
4. Пасечник В.И. "Биофизика" М.1996 г.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
