отведения aVR, где в норме может регистрироваться комплекс вида QS или Qr).
Зубец R может отсутствовать в отведениях aVR, aVL (при вертикальном
положении электрической оси сердца) и в отведении V1. При этом желудочковый
комплекс приобретает вид QS. Амплитуда зубца R не превышает 20 мм в
отведениях от конечностей и 25 мм в грудных.
В практической электрокардиографии нередко большое значение имеет
соотношение амплитуд зубца R в различных отведениях, чем его абсолютная
величина. Это объясняется влиянием экстракардиальных факторов на
амплитудные характеристики ЭКГ (эмфизема легких, ожирение). Соотношение
высоты зубцов R в отведениях от конечностей определяется положением
электрической оси сердца. В грудных отведениях в норме амплитуда зубца R
постепенно нарастает от V1 до V4, где обычно регистрируется его
максимальная высота. От V4 до V6 происходит постепенное снижение. Таким
образом, динамику амплитуды зубца R в грудных отведениях можно описать
формулой: RV1RV5>RV6.
Зубец S - непостоянный зубец желудочкового комплекса. Максимальную
амплитуду он имеет в отведении V1 или V2 и постепено уменьшается к
отведениям V5-V6 (где в норме может отсутствовать). Соотношение зубцов S в
грудных отведениях представляет формула: SV1SV3>SV4>SV5>SV6.
В отведениях от конечностей наличие и глубина этого зубца зависят от
положения электрической оси сердца и поворотов сердца. Как правило, в этих
отведениях амплитуда зубца S не превышает 5-6 мм. Ширина его - в пределах
0,04 мм.
Описанной динамике зубцов R и S в грудных отведениях соответствует
постепенное увеличение отношения амплитуд R/S от правых отведений, где оно
< 1,0, к левым, в которых это отношение >1,0. Грудное отведение с равными
амплитудами зубцов R и S (R/S = 1,0) называется переходной зоной. Чаще у
здоровых людей это отведение V3.
Общая длительность комплекса QRS, представляющая время
внутрижелудочковой проводимости, составляет 0,07-0,1 с. Не менее важным
показателем внутрижелудочковой проводимости служит время активации
желудочоков или внутреннее отклонение (intrinsicoid deflection) - ID. Он
характеризует время распространения возбуждения отэндокарда к эпикарду
стенки желудочка, находящегося под электродом. Внутреннее отклонение
определяется для каждого желудочка отдельно. Для правого желудочка этот
показатель (IDd) измеряется в отведении V1 по расстоянию от начала
желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R
при комплексе RSR"). В норме IDd = 0,02-0,03 с. Внутреннее отклонение для
левого желудочка (IDs) оценивают в отведении V6 по расстоянию от начала
при его разщеплении). В норме IDs = 0,04-0,05 с.
Сегмент S-T - линия от конца желудочкового комплекса до начала зубца Т.
Он соответствует периоду полного охвата возбуждением миокарда желудочков.
При этом разность потенциалов в сердечной мышце отсутствует, либо очень
мала. Поэтому сегмент S-T находится на изолинии, либо слегка смещен
относительно нее.
В отведениях от конечностей и левых грудных отведенияхв норме
встречается смещение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии на расстояние не
более 0,5 мм. В правых грудных отведениях допускается смещение его вверх на
1,0-2,0 мм (особенно при высоких зубцах Т в этих же отведениях). Смещения
вниз сегмента S-T в левых грудных отведениях в норме не бывает.
Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда
желудочков. Суммарный вектор реполяризации желудочков, волна которой
распространяется от субэпикардиальных слоев к субэндокардиальным, имеет то
же направление, что и главный моментный вектор деполяризации. В связи с
этим и полярность зубца Т в большинстве отведений совпадает с полярностью
главного зубца комплекса QRS.
Зубец ТI,II,aVF,V3-V6 всегда положительный, зубец ТaVR
всегда отрицательный. ТIII может быть положительным, двухфазным
и даже отрицательным при горизонтальном положении электрической
оси сердца. ТaVL бывает как положительным, так и отрицательным -
при вертикальном положении оси сердца. ТV1 (реже ТV2) может быть
как положительным, двухфазным, так и отрицательным. Он ассиметричен, имеет
сглаженную вершину. Амплитуда зубца Т в отведениях V5-V6 составляет 1/3-1/4
высоты зубца R в этиъ отведениях. В отведении V4 (V3) она может достигать
1/2 амплитуды зубца R. Обычно в отведениях от конечностей она не превышает
5-6 мм, в грудных - 15-17 мм.
Интервал Q-T - электрическая систола сердца. Этот показа-
тель измеряется по расстоянию от начала желудочкового комплекса до конца
зубца Т. Включая в себя зубец Т, систолический показатель в значительной
мере отражает изменения фазы реполяризации желудочков, имеющие множество
различных причин. На длительность интервала Q-T влияют также частота
сердечных сокращений и пол больного , что учитывается при его оценке.
Систолический показатель оценивается сравнением фактической величины с
должной. Должную величину можно расчитать по формуле Базета: Q-T = к R-R,
где к - коэффициент равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R -
длительность одного сердечного цикла в секундах. Должную Q-T,
соответствующую данной частоте сердечных сокращений и полу пациента, можно
установить по специальной номограмме.
Интервал Q-T считается нормальным, если его фактическая величина не
превышает должную более, чем на 0,04 с.
Зубец U. Единого взгляда на происхождение этого зубца ЭКГ нет.
Появление его связывают с потенциалами, возникающими при растяжении
миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с реполяризацией
сосочковых мышц, волокон Пуркинье.
Это небольшой амплитуды положительный зубец, который следует через 0,02-
0,03 с за зубцом Т. Чаще его удается зарегистрировать в в отведениях II,
III, V1-V4.
Анализ электрокардиограммы.
Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее
анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ
должна предшествовать проверка правильности ее регистрации: отсутствие
помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды
контрольного милливольта 10 мм и т.д. Предварительно следует также оценить
скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ. Для этого можно
ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50
мм/с ширина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.
Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:
I. Анализ ритма сердца и проводимости.
II. Определение положения электрической оси сердца. Определение
поворотов сердца.
III. Анализ зубцов и сегментов.
IV. Формулировка электрокардиографического заключения.
I. Анализ ритма и проводимости. Этот этап складывается из определений
источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения
функции проводимости.
В норме водителем (источником) ритма является синусовый
(синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими
критериями:
1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;
2) нормальной для данного отведения и постоянной формой зубца Р;
3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q;
4) частотой ритма 60-90 в минуту;
5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15. Оценка последнего
критерия позволяет определить ритм как
регулярный или нерегулярный. В случае нерегулярности ритма уточняется ее
причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т.д.).
Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регулярном ритме
используют формулу:
ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте.
При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отведений в
течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число комплексов QRS за 3
минуты и умножают его на 20.
Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения следующих
показателей:
1) длительности зубца Р (характеризует скорость внутрипредсердного
проведения);
2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрикулярной
проводимости;
3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутрижелудочковой
4) IDd и IDs, позволяющих судить о распространении возбуждения
соответственно в правом и левом желудочках.
Окончательное заключение о характере нарушения внутрижелудочковой
проводимости делают после анализа морфологии желудочкового комплекса.
II. Определение положения электрической оси сердца и поворотов сердца.
Электрическая ось сердца представляет собой суммарный вектор
деполяризации желудочков, спроецированный на горизонтальную плоскость.
Положение ее соответствует направлению среднего (главного) суммарного
моментного вектора.
В норме положение электрической оси сердца близко к его анатомической
оси, т.е. ориентирована справа налево и сверху вниз. У здоровых людей
положение электрической оси сердца может варьировать в определенных
пределах в зависимости от положения сердца в грудной клетке. Оно может
изменяться в связи с поворотов вокруг передне-задней оси, при нарушении
внутрижелудочковой проводимости.
Изменения ориентации главного моментного вектора (т.е. положения
электрической оси сердца) во фронтальной плоскости приводят к изменениям
проекции его на оси отведений от конечностей, расположенных в этой
плоскости. В результате, в этих отведениях изменяется морфология
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
