тела может оказаться почти полностью блокированными.Таким
образом, нога может распухнуть до таких размеров, что она
может стать тяжелее, чем все остальное тело.Вследствие такой
крайней степени отека, такая распухшая нога часто называется
- 28 -
слоновостью.Интересный тип слоновости иногда имеет место в
области мошонки,которая в некоторых случаях может увеличить-
ся до таких размеров, что человек вынужден возить ее на тач-
ке.
Лимфатическая обструкция также имеет место после опера-
ций удаления опухолевых тканей.Поскольку лимфатические узлы,
дренирующие раковую область тела, должны быть удалены, чтобы
предупредить возможное распространение рака, возвращение
лимфы в систему кровообращения может быть блокировано.В не-
которых случаях радикальная мастэктомия для удаления грудной
железы по поводу рака вызывает распухание соответствующей
руки до двукратного ее утолщения, но обычно припухание спа-
дает в течение последующих двух или трех месяцев, когда ра-
зовьются новые лимфатические каналы.
2Возросшая проницаемость капилляров
2как причина отека.
На рис. 31-8Д представлен капилляр, мембрана которого
стала такой проницаемой, что даже молекулы белка с легкостью
проходят из плазмы в интерстициальные пространства.Содержа-
ние белка в плазме понижается, тогда как интерстициальные
пространства увеличиваются.В примере, представленном на ри-
сунке, тканевое давление возрастает до 7 мм рт.ст., чтобы
сбалансировать изменения коллоидно-осмотического давления в
ткани и в плазме, вызванное утечкой белка.Возросшее давление
интерстициальной свободной жидкости в свою очередь вызывает
прогрессивный отек.
2Причина возросшей проницаемости капилляров.
Капилляры становятся исключительно проницаемыми, когда
какой-либо фактор разрушает целостность капиллярного эндоте-
лия.Ожоги являются частой причиной возросшей проницаемости
капилляров, поскольку перегретые капилляры становятся более
рыхлыми и их поры увеличиваются.Аллергические реакции также
часто вызывают освобождение гистамина или различных полипеп-
тидов, которые поражают капиллярные мембраны и вызывают уве-
личение проницаемости.
Бактериальный токсин, вырабатываемый Clostridium oedima-
- 29 -
tiens, может часто вызывать экстремальное увеличение прони-
цаемости капилляров, до такой степени, что потери плазмы в
ткани убивают больного в течение нескольких часов.
2Отек, вызванный задержкой жидкости почками.
Когда почки теряют способность выводить адекватные коли-
чества воды, и человек продолжает выпивать обычные количест-
ва воды, и поедать обычные количества электролитов, то общее
количество внеклеточной жидкости в теле прогрессивно нарас-
тает.Эта жидкость абсорбируется из кишки в кровь и увеличи-
вает капиллярное давление.Это,в свою очередь, заставляет
большую часть жидкости проходить в пространства интерстици-
альной жидкости, повышая давление интерстициальной жидкос-
ти.Таким образом, простая задержка жидкости почками может
приводить к развитию значительных отеков.Далее, если задер-
жанная жидкость является преимущественно водой, то также мо-
жет развиваться внутриклеточный отек, что будет обсуждаться
в главе 33.
2Наличие и важность геля в интерстициальных
2пространствах.
До настоящего времени мы говорили об интерстициальной
жидкости, как будто бы она находилась в мобильном "свобод-
ном" состоянии. Однако, в нормальных интерстициальных прост-
ранствах интерстициальная жидкость связана в гель-матриксе,
который состоит из больших молекул протеогликанов(которые
также называются мукополисахаридами).Эти молекулы, в общем,
имеют молекулярный вес больше миллиона, они имеют причудли-
вую форму и зацепляются одна за другую, благодаря чему обра-
зуется гелеподобная природа нормальной интерстициальной жид-
кости.Ширина пространств между молекулами обычно составляет
только 20-40 нанометров, которая настолько мала, что молеку-
лы воды и растворенные вещества в интерстициальной жидкости
могут протекать через этот гель-матрикс только со значитель-
ным трудом.Таким образом, интерстициальная жидкость в нор-
мальных тканях находится в относительно иммобилизованном
состоянии.
Даже если жидкость в интерстициальном геле не может
- 30 -
"протекать" просто от одной части интерстиция к другой, ин-
дивидуальные молекулы двигаются хаотично.Далее, поскольку
эти молекулы в общем имеют диаметр в 20 или больше раз мень-
ший, чем размеры пространств между протеогликановыми молеку-
лами, они могут двигаться вследствие процесса диффузии через
интерстиций эффективнее более чем на 95%, чем в свободной
жидкости.Таким образом, питательные вещества могут диффунди-
ровать из капилляров в клетки почти с такой же интенсив-
ностью как через гель, так и через свободную жидкость.
Имеется множество важных преимуществ наличия гель-мат-
рикса в интерстиции.Некоторые из них следующие:
1. Молекулы протеогликана действуют как "фильтр" и
удерживают клетки по отдельности.Это создает достаточно
большие пространства для жидкости и питательных веществ,
чтобы диффундировать из капилляров к тем клеткам, которые
расположены на некотором расстоянии от капилляров.
2. Поскольку жидкость в тканевых пространствах, в
основном, иммобилизована в геле, это предупреждает перетека-
ние жидкости через тканевые пространства из верхних частей
тела в нижние.С другой стороны, вся интерстициальная жид-
кость(16% от всего веса тела) может перетекать в течение
нескольких минут в тканевые пространства ног.
3. Протеогликановая сетчатая структура не только им-
мобилизирует жидкость, но также иммобилизирует бактерии и
задерживает распространение через ткани.
2Взаимосвязь отечной жидкости с гелем.
Когда большие количества жидкости начинают накапливаться
в интерстициальных пространствах, гель сначала улавливает и
задерживает эту дополнительную жидкость, и весь гель-матрикс
интерстиция набухает.Однако, поскольку гель набухает на
30-50%, то расположение протеогликановых молекул начинает
нарушаться, и затем по всему интерстицию начинают развивать-
ся пространства свободной жидкости.Поскольку жидкость все
накапливается, то свободные жидкостные пространства стано-
вятся настолько большими, что они объединяются и начинают
формировать каналы свободной жидкости в тканях.Как только
это происходит, жидкость затем свободно перетекает через
- 31 -
ткани.
На рис.31-9 представлены объемные взаимосвязи между сво-
бодной интерстициальной жидкостью, гелевой жидкостью и общей
интерстициальной жидкостью как в безотечном, так и в отечном
состояниях.При нормальных условиях, когда давление свободной
интерстициальной жидкости находится в интервале своего нор-
мального отрицательного давления, в тканях находятся почти
неощутимые количества свободной жидкости.На самом деле, поч-
ти вся жидкость находится в фазе геля и она высоко иммобили-
зована.С другой стороны, поскольку давление свободной ин-
терстициальной жидкости нарастает, и состояние приближается
к отечному, то гель набухает на 30-50%, после чего набухание
не может больше продолжаться.При все большем нарастании дав-
ления интерстициальной жидкости вся дополнительная отечная
жидкость, которая накапливается, представляет собой свобод-
ную жидкость, которая высоко мобильна при передвижении через
тканевые пространства.Это высокая степень мобильности, кото-
рая вызывает отек ямочного типа, о чем говорилось в этой
главе выше.
2Взаимосвязь геля интерстициальной жидкости
2с регуляцией объема интерстициальной
2жидкости.
Поскольку примерно 16% средней ткани составляет интерс-
тициальная жидкость и в норме почти вся она находится в сос-
тоянии геля, то можно развить следующую теорию регуляции
объема интерстициальной жидкости.Механизм первоначально был
описан для создания отрицательного давления в тканевых
пространствах и сейчас он рассматривается как механизм "выс-
лушивания", который всегда пытается удалить какую-либо сво-
бодную жидкость, которая появляется в тканях.Таким образом,
вся свободная жидкость удаляется также быстро, как она обра-
зуется, в нормальных тканях остается только гель, который
всегда составляет около 16% объема ткани.Остается вопрос,
почему этот выслушивающий механизм удаляет только небольшое
количество жидкости из геля? Ответ можно подразделить на два
компонента: во-первых, тонкие ретикулярные фрагменты геля
состоят из молекул гиалуроновой кислоты, которые свиты как
- 32 -
пружины и сжаты по отношению друг к другу.Таким образом
эластические силы этих молекул предупреждают дальнейшее сжа-
тие также как хлопковые волокна в хлопковом адсорбенте пре-
дупреждают сжатие между отдельными точками.Во-вторых, гель
имеет небольшое количество осмотического давления, вызванно-
го эффектом равновесия Доннана: то есть гелевой ретикулум
имеет отрицательные электростатические заряды, которые удер-
живают небольшие подвижные положительные ионы - главным об-
разом, ионы натрия - внутри геля.Эти ионы, в свою очередь,
вызывают осмос воды в гель.Количество мукополисахаридов в
тканевом геле достаточно, чтобы дать осмотическое поглощаю-
щее давление в геле, которое, согласно вычислениям, состав-
ляет около 2 мм рт.ст.Электрическая отдача "пружин" гиалуро-
новой кислоты дает приблизительно другие 5 мм рт.ст., что
вместе дает 7 мм, что противостоит дегидратации,обусловлен-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
