случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и
предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее
прогрессирование процесса . В случае обнаружения при операции отдаленных
метастазов и пересмотра диагноза во время операции , невозможности
выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная
операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление
декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено.
Группа крови определена А(2), резус положительная.
План операции
1. Премедикация ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)
2.Вводный наркоз
3. Интубация трахеи
4. Выполнение средней срединной лапаротомии.
5. Ревизия органов брюшной полости.
6.Мобилизация желудка
7. Отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи.
8.Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником.
9.Наложение гастроэнтероанастомоза
10. Дренирование брюшной полости
11.Послойное зашивание раны брюшной полости
12. Экстубация трахеи
Выбор обезболивания: общая анестезия ( премедикация : дроперидол, фентанил,
атропин, вводный масочный наркоз - эфир, интубация трахеи и перевод на ИВЛ
смесью эфира и кислорода)
Дата 27.03.96.
Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2
Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.
Хирург: проф. Пострелов Н.А.
Ассистент: асс.Токарев С.С.
Анестезиолог : Фадеев
Вид обезболивания: премедикация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл,
фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз : тиопентал натрия 50 мг,
масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и
кислород.
Описание операции: после обработки операционного поля иодной настойкой,
произведена верхняя срединная лапаротомия ( рассечены кожа, подкожная
жировая клетчатка, апоневроз прямой мышцы живота, париетальная брюшина).
При ревизии обнаружены единичные,подозрительные на метастазы образования на
поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка
с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка
,конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. Опухоль
прорастает в мезоколон,асцита нет.Удалось провести мобилизации желудка
одним блоком с конгломератом метастазов. Двенадцатиперстная кишка ушита
кисетным и z-образными швами .Желудок резецирован с большим сальником,
наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2, брюшная полость осушена.
Произведен счет марли и инструментов. Через анастомоз в двенадцатиперстную
кишку проведен трансназальный зонд, дренажная трубка культи
двенадцатиперстной кишки. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо.
Резецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены
на гистологическое исследование.
Во время операции перелито жидкости:
Эритроцитарная масса 500 мл
Кровезамещающие растворы 1400 мл
Кристаллоидные растворы 400 мл
Всего перелито 2300 мл
Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
27.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую
слабость, головную боль, тупые боли в животе. Общее состояние тяжелое.
Пульс 89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен. Тоны сердца
приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Живот мягкий,болезненный в
области послеоперационного рубца, газы не отходят. По дренажам получено 900
мл.
Лабораторные данные:гемоглобин 100 г\л, гематокрит 25%, калий плазмы 3.98,
креатинин 110 ммоль\л, билирубин 17.0 , амилаза 10.7 , общий белок 65 г\л.
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок
О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,
витамин В12 2 мл 1 раз в день,
дицинон 2 мл 4 раза в день,
викасол 2 мл в день,
корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,
400 мл изотонического раствора,
раствора кальция хлорида 1% 200 мл, раствор полиамина 400 мл, мафусол 400
мл,
раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и
6ЕД инсулина,
гемодез 400 мл,
фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Внутривенно за сутки перелито 2800мл
Суточный диурез 1700 мл
По зонду 400 мл
По дренажам - следы.
Перелита кровь 350 О(1).
28.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, слабость,
головную боль. Общее состояние тяжелое. Пульс 90 ударов в
минуту,ослабленный, ритмичный. Тоны сердца приглушены, дыхание ослаблено 20
раз в минуту, хрипов нет. При пальпации живота брюшная стенка мягкая,
болезненная в области послеоперационного рубца, газы не отходят.
Лабораторные данные:
Биохимический анализ крови: гематокрит 22%, калий плазмы 3.16 , общий белок
62 г\л, амилаза 15.5 мг\мл\ час, креатинин 97;Клинический анализ
крови:гемоглобин 60 г\л лейкоциты 10,палочки 1, сегментоядерные 75,
лимфоциты 21, моноциты 3, СОЭ 51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция
400 мл изотонического раствора вместе с 5 мл эуфиллина
раствор Рингера-Локка 400 мл и раствор витамина С 5 мл
Всего перелито 3200 мл.
Перелита кровь 500 мл 0(1)
Диурез 1600 мл.
15. Эпикриз пациент Чулкин А.В. поступил в клинику факультетской хирургии
имени В.А. Оппеля 19 марта 1996 года с жалобами на резковыраженную
слабость после физической нагрузки,лихорадку в течение последнего месяца ,
чувство дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошноту и
рвоту после приема острой пищи, похудание на 15 кг в течение 2 последних
лет. Считает себя больным с декабря 95 года, когда впервые появилась
температура без видимых причин, пациент лечился самостоятельно,но
безуспешно, после чего вызвал врача поликлиники на дом, врач поставил
диагноз миеломная болезнь под вопросом. Для дальнейшего обследования
больной был направлен в клинику внутренних болезней 16-3 больницы Петра
Великого, где диагноз миеломная болезнь был исключен на основании
объективных и инструментальных данных, и при фиброгастроскопии была
обнаружена опухоль выходного отдела желудка, больной был переведен в
клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 13-2 для дальнейшего
лечения. В клинике на основании клинических данных: жалобы на тошноту и
рвоту возникающие после еды, лихорадку, резкую слабость,сердцебиение и
одышку при легкой физической нагрузке( подъем на 1 этаж), с учетом данных
лабораторного исследования ( в клиническом анализе крови гемоглобин 60 г\л
, СОЭ 65 мм\ч , анизо и пойкилоцитоз,
лейкоцитоз до 12, в биохимическом анализе крови: снижение белковый фракций
крови, небольшое повышение общего билирубина, в анализах мочи: постоянная
протеинурия 0.033 г\л) и инструментального исследования (при
фиброгастроскопии : изъязвившийся рак антрального отдела желудка, на фоне
атрофического гастрита, складки сглажены.
был установлен диагноз : рак желудка 3 стадии. Было решено произвести
радикальную операцию: субтотальную резекцию желудка с
гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2 так как это является единственным
возможным лечением данного заболевания, позволяет устранить причину общих
проявлений и предупредить декомпенсацию стеноза антрального отдела желудка
в последующем.Операция произведена 27.03.96.В настоящее время пациент
находится в отделении интенсивной терапии и реанимации, состояние средней
тяжести. Рекомендовано дальнейшее продолжение лечения в условиях отделения
интенсивной терапии и реанимации.
Диагноз: Рак желудка 3 стадия.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия
напряжения, 1 функциональный класс.
Подпись куратора:
16. Использованная литература:
1. Н.Н. Трапезников. Онкология. учебник для медицинских Вузов, Москва,
Медицина 1992, стр. 5- 18, 72-86, 219-266.
2. Диагностика рака желудка.Сборник научных трудов. Ленинград 1988.НИИ
онкологии имени Н.Н. Петрова. стр. 49-54
3. А.В.Мельников Клиника рака желудка . Медгиз 1960, стр. 241-265.
4. Лекционный материал.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
