ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
Пол мужской
Возраст 51 год
Профессия инженер
Дата и час поступления в клинику 19 марта 1996 года
2. Жалобы при поступлении : на тошноту которая как правило
заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой,
соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и
желчи.)
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку,
сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке ( подъем на второй
этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через
10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое
возникающие один два раза в день.
Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.
3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года , когда
впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю
утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и
лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки
2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько
улучшилось: температура стала 37,2 , общая слабость несколько уменьшилась
однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение
работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения
температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура
ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час
после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство
дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая
закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота
принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные
эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он
связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого
значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.)
В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску . В
последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как
переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля
во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой
утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах,
сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке (
подъем на 1 этаж).Пациент вызвал на дом участкового врача, который
поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней,
анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал
поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми
же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ
крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови ( СОЭ
65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной
был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы Петра
Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в
клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимический
анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования (
рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия,
стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного
мозга ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и
инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при
фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом
карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую
клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
4. История жизни больного.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу
пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не
отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно
закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972
года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича
заведующим лаборатории.
Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.
Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.
Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра
страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать
пациента страдает сахарным диабетом.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в
лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа
не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная
эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием
неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно,
как правило в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,
материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей
пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных,
подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6
месяцев не выезжал
Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на
работе.
Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания
отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день,
алкоголем не злоупотребляет.
Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус
положительная. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых
веществ не отмечает.
Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.
5. Объективное исследование состояния больного.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение
правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-
жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой
складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице
в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор
кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые
пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,
болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при
ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная
подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.
Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы
тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой
руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Граница местонахождение
правая на 2см кнаружи от правого края
грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 2 см кнаружи от среднеключичной
линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке,
ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины
равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при
смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более
поверхностным ).Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
