с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов,

выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у

людей с пониженной кислотностью желудочного сока.

В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли.

Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность

желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается

контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой

заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли

значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное

значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.

Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы,

в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные

кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и

кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно

опухоли.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка.

Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы

и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных

размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка

в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда

соответствует месту его возникновения.

Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже - в средней трети

на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней

и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются

редко.

Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти

экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь

преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста

центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста

и выраженность некротических процессов определяют внешний вид

новообразования.

Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка.

При раннем раке широко используется классификация , предложенная японской

ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические

формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.

Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на

широком основании и напоминающего полип.

Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной

язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.

Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы:

грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.

Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее

в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей.

Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную

капусту.

Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном,

покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.

При инфильтративном раке бугристого образования не видно,

инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на

большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться

на весь желудок.

Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской

язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы

мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки

захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной

слизистой отчетливо не прослеживается.

Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение

аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже -

другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).

В последние годы широко используют деление рака желудка на

интестинальный и диффузные типы.

Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо

выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак

встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте .

Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе ,

не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови

А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита.

В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой

она по-видимому, патогенетически связана.

Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью

раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней

среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.

При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие

перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак

отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли.

Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин

и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди

заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной

метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности

опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней

среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется

одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью

населения раком желудка.

Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по

стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного,

гематогенного и имплантационного метастазирования.

Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом

лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном

направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами

видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на

расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела

желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный

отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении

на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.

Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут

прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и

поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках

ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее

брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак

кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на

диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз,

но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.

Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические

узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в

лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в

пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности

правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот

селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка.

При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов

печеночно-двенадцатиперстной связки.

Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует

излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней

кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена

одним блоком с резецируемой частью желудка.

Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе

приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном

пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах

печени.

У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных

лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и яичниках.

Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в

левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные

лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны,

безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. Размер их

колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.

Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной

от горошины до 1.5 - 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза

в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о

запущенности процесса.

Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение.

Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники

прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой

поверхностью.

Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие

изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности

опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки

одновременно с резекцией желудка.

Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие,

плевру, поджелудочную железу и почки.

Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения

,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко

сопровождаются асцитом.

Шницлеровский метастаз - имплантационный метастаз в околопрямокишечную

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7