дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии

возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и

возможно длительно протекающего атрофического гастрита .Потеря в весе на 15

кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи

появившееся примерно с того же времени.

Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни.

Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и

стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако

в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий

возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на

голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема

пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на

высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает

состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.)

Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего

язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-

весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является

фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела

желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического

отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда

возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так

и данных инструментального исследования.

Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет

желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком

основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе

желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание

часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от

сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной

области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без

иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области,

тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место

у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется

выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65

мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови

для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка

без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не

характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен

бугристое образование с неровными краями, складки над ним не

прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом

исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой

поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее

, чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка

следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.

Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими

изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью,

выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие

желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота,

особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры

или поносы) , ощущение давления и распирания в эпигастральной области после

еды.

Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на

прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних

лет, однако за последний год они несколько видоизменились (

ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после

обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась

рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был

сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали

проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной

физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)).

Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего

хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился

основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого

свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены

атрофические изменения слизистой желудка.

12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,

Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия

напряжения.

Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием

предварительного клинического диагноза без изменений.

11. Изложение данных о сущности заболевания.

Анатомия и физиология желудка.

По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную

часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе

употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю -

кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел.

Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую

кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3

функционально различных участков. Различают собственно кардию - место

перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5

см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой.

Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в

субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются

по клинической картине.

В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру,

или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли ,

возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок,

приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.

Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной

дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный

продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана

большая часть опухолей в области малой кривизны.

Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых

артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике

вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками

желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-

сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями

селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.

Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и

образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется

лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.

Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы

располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции

удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.

Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную

внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из

слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом

исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью,

что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.

Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием.

Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью

Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы

получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки

продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные

клетки) и мукоид ( слизистые клетки).

Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют

белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены,

вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов,

обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует

двигательную функцию желудка.

Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к

повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.

Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и

химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится

гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого

приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом

наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка,

сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают

характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а

также витаминов, оказывающих защитное действие.

Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания

обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу

относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические

амины и другие химические вещества.

Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах

их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для

человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7