младшего возраста.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость ( тахикардия, гипотония,
головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией,
кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной
кардиомиопатии.
Rp.: Nitrosorbidi 0.01
D.t.d.№50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Sustac-forte 6.4
D.t.d. №20
S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.:Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.
Rp.: Trinitrolong 0.001
D.t.d.№50
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические
системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем
подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-
адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Негативное действие
бета-блокаторов: усиление обструкции бронхов ( нельзя применять у больных с
легочной патологией), влияют на сократимость миокарда ( осторожно при
сердечной недостаточности). Основными показаниями к назначению этих
препаратов является стенокардия, артериальная гипертония и аритмии.
Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета -
2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол,
окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие
преимущественно бета -1 - ингибирующую активность ( метопролол, атенолол,
ацебутолол, практолол). Часть их этих препаратов обладает
симпатомиметической активностью ( окспренолол, алпренолол, пиндолол,
ацебутолол), что позволяет хотя и незначительно расширить сферу применения
бета-блокаторов, например при сердечной недостаточности, брадикардии,
бронхиальной астме. Кардиоселективные препараты следует предпочесть при
лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями
дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом.
Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической
активностью, которая означает способность препарата влиять на те же бета-
рецепторы, на которые влияют и агонисты. Препараты , обладающие таким
свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое,
вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте
физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с
наклонностью к брадикардии.
Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут
наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой
недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада
различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств,
усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты ( изменение
периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции.
Противопоказания к применению бета-блокаторов. Данные препараты нельзя
применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме,
астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях
атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации,
нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности
кровообращения ( при начальных проявлениях допускается назначение бета-
блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами),
беременности ( относительное противопоказание).
Rp.: Propranololi 0.08
D.t.d.#10 in tab.
Rp.: Trasicor 0.08
D.t.d.#20 in tab.
Rp.: Talinololi 0.1
Rp.: Pindololi 0.005
D.t.d.#50 in tab.
Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на
миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую
гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в
клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое
напряжение, а следовательно , и снижая сократимость миокарда. Действие этих
средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (
антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на
периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению
периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому
достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении
потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими
свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем.
Верапамил ( изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают
выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием
препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по
атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет
применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма.
Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии
вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении
стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с
суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений.
Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными
являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи,
незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные
симптомы, брадикардия.
Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии,
синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан
при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости
синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных
гипотензивных состояниях.
Rp.: Cardizemi 0.09
D.t.d.#50 in caps.
S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день
Rp.: Verapamili 0.04
S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Adalati 0.01
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Препараты улучшающие метаболизм миокарда.
Рибоксин. Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина. Его можно
рассматривать как предшественник АТФ. Имеются данные о способности
препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать
синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в
миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действия относится к
анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в
клетки и повышать энергетический баланс миокарда. Применяют рибоксин при
ишемической болезни сердца ( при хронической коронарной недостаточности и
при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии , при нарушениях ритма,
связанных с применением сердечных гликозидов. Назначают внутрь до еды в
суточной дозе от 0.6 до 2.4 г. Курс лечения от 4 недель до 3 мес.
Rp.: Riboxini 0.2
Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. После
инъекции эффект наступает в первые 3 дня, достигает максимума к 7-му дню и
продолжается не менее 3 недель. Обладает не выраженным андрогенным (и
вирилизующим) действием, чем феноболин. Основные показания к применению в
терапевтической практике: хроническая коронарная недостаточность, инфаркт
миокарда, миокардиты, ревматические поражения сердца).
Применяют по 1 мл масляного раствора внутримышечно 1 раз в месяц.
Rp.: Retabolili 5% 1 ml
D.t.d.#50 in amp.
S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.
Кокарбоксилаза. По биологическому действию приближается к витаминам и
ферментам. Является простетической группой (коферментом) ферментов ,
участвующих в процессах углеводного обмена. В соединении с белком и ионами
магния входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего
карбоксилирование и декарбоксилирование альфа-кетокислот. Тиамин введенный
в организм для участия в указанных выше биохимических процессах,
предварительно должен фосфорилироваться и превратиться в кокарбоксилазу.
Последняя ,таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося
из тиамина в процессе его превращения в организме. Применяют как компонент
комплексной терапии при ацидозах любого происхождения, коронарной
недостаточности, периферических невритах, различных патологических
процессах требующих улучшения углеводного обмена, вводят внутримышечно 0.05-
0.1 г 1 раз в день, курс лечения 15-30 дней.
Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml
D.t.d.#5 in amp.
S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.
Цитохром С. Является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого
дыхания. Железо, содержащееся в простетической группе цитохрома С, обратимо
переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение
препарата ускорят ход окислительных процессов. Применяют цитохром для
улучшения тканевого дыхания при астматических состояниях, хронической
пневмонии, сердечной недостаточности, инфекционном гепатите, старческой
дегенерации сетчатки глаза. Обычно вводят в мышцы по 4-8 мл 1-2 раза в
день. Курс лечения 10-14 дней.
Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
D.t.d.#10 in amp.
S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.
Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:
Клофибрат. Понижает содержание уровень ЛПОНП и бета-липопротеидов. Механизм
действия состоит в уменьшении биосинтеза в печени триглицеридов и
торможении синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты).
Повышает активность липопротеидлипазы. Препарат оказывает одновременно
гипокоагулирующее действие , усиливает фибринолитическую активность крови,
понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным
содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных ,
мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и
ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением
липопротеидов крови.
Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, кожная
сыпь. Противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при
беременности, его не следует назначать детям.
Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена : он
связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким
образом в роли “ложного метаболита” , препятствует образованию оксиметил-
глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного
холестерина.
Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза,
желчевыделительную функцию печени.
Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся
гиперхолестеринемией.
Rp.: Cetamipheni 0.25
S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день.
Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом
возникали побочные явления - головная боль, головокружение.
Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен
как антиангинальное средство, антигипертензивное средство.
Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день ( с утра
после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как
профилактика атеросклероза.
Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1
таблетке 3 раза в день.
ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и
постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами , антагонистами кальция
и антиагрегантами.
Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе
заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является
необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить
или приостановить.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме
нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение
физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и
липопротеидов крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на
один год, по 2-3 недели).
ЭПИКРИЗ.
Пациент x 46 лет находится в отделении областного кардиодиспансера сx
14.10.96. Поступил в плановом порядке с жалобами: на боли за грудиной, и в
области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку,
правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй
этаж, длительная ходьба) , а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на
перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с
болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда
сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996
года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало
такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема
нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли
уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до
запястья, в большей мере по наружной поверхности). Также жалобы на головную
боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100,
рабочее 130/100-90 ).
Из анамнеза известно что в декабре 1994 года перенес острый инфаркт
миокарда, с января 1995 года отмечает регулярные приступы болей за
грудиной и в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в правую
руку и плечо, лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки (
подъем на 2 этаж), сопровождающиеся иногда появлением одышки и
сердцебиением, предобморочные состояния ( в августе 1996 года потерял
сознания при работе в огороде). При обследовании у пациента выявлена
ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз ( инфаркт миокарда
от 12.12.94), стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.
Гипертоническая болезнь 2, что было подтверждено лабораторными и
инструментальными методами исследования. Было проведено лечение
нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантная терапия. За время
курации состояние больного незначительно улучшилось - приступы болей в
сердце беспокоят реже, головные боли возникают только по утрам, и быстро
проходят. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара.
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4
функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз ( инфаркт миокарда от
12.12.94). Гипертоническая болезнь II.
xxx
Список использованной литературы:
1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” (
Махнов).
2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” ( Шулутко).
3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”,
1987.
5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И.
, Москва, Медицина, 1992.
6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств.
В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.
8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М.
Медицина, 1984.
9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М.
Медицина , 1980 г.
Страницы: 1, 2, 3, 4
