грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы
тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой
руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (
височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной
протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|граница |местонахождение |
|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в|
|5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено
во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На
сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины
равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в
минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной
перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не
выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается.
Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом
отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не
пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные
половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички,
плотноэластической консистенции.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со
стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка
без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы
отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Предварительный диагноз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 3-4
функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз ( острый инфаркт
миокарда от12 декабря 1994 года). Гипертоническая болезнь II.
На основании жалоб больного : на боли за грудиной и в области сердца
сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку,
возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная
ходьба),а в последнее время ( 3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца,
эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или
предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной
потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время
работы на огороде, которому предшествовало такое состояние). Боли в области
сердца проходили после приема нитроглицерина , однако в последний раз после
приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось
онемение правой руки ( до запястья в большей мере по наружной поверхности);
на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области
сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку,
возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж), а в
последнее время возникающие ночью, перебои в работе сердца , эпизоды
сердцебиения возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные
состояния ( а в августе 1996 года потеря сознания во время работы в
огороде). Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно;
на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных
границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, систолический шум
который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область, можно
поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4
функциональный класс.
На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от
12.12.94; на основании данных объективного исследования: приглушенность
тоном, расширение границ сердца влево. Можно поставить диагноз
постинфарктный кардиосклероз.
На основании жалоб больного на головные боли ( тяжесть в затылке, висках),
которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и
спазмолитиков ( анальгин, баралгин); на основании данных объективного
исследования: расширение левой границы сердца , акцент первого тона над
аортой. АД 130/100 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения,
ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания:
повышение АД с января 1995 года, до 130/100, максимально до 180/120
мм.рт.ст. можно поставить диагноз гипертоническая болезнь 2.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ кала на яйца глист
4. анализ крови Ф-50 и на RW
5. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды,
креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
6. электрокардиография
7. эхокардиография
8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях ( прямой и боковой)
9. УЗИ органов брюшной полости ( тщательно почки, печень)
10. Консультация окулиста.
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови от 19.10.96.
гемоглобин 146 г\л
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр
Страницы: 1, 2, 3, 4
