Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер
для всех!
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени
И.И.Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1.
Заведующий кафедрой, проф. Шабров В.А.
Преподаватель асс. Уон Л.С.
Клиническая история болезни
больного Тетерина Виктора Федоровича, 46 лет.
Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4
функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от
12.12.94). Гипертоническая болезнь II.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: -
Куратор: студент 533 группы лечебного факультета,
Красножон Д.А.
Время курации с 24.10.96 по 2.11.96.
x
Паспортная часть.
Ф.И.О. x
Возраст 46 лет
Образование среднее
Место работы -
Дата поступления в клинику: 14.10.96.
Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и в области сердца
сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку
( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем
2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью,
затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках,
тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.
Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца
сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую
лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж,
длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в
работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за
грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются
повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря
сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое
состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина,
однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не
прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей
мере по наружной поверхности).
Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках),
повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).
За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение
приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением
физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не
беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с декабря 1994 года, когда во
время нахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером
после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за
грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую
лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и
беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли.
Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему
врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда
больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено
лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из
больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных
приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по
прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в
области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после
физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести.
При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать
нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к
врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана
вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение:
нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в
день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы
сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую
руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота,
нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать
физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его,
однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за
грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то
обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу
не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился,
отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен
к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за
грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука
“онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако
больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с
осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной
кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает
терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами (
аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение
состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с
проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не
беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами
болей не отмечает.
Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время
профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было
120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной
болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки,
носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько
часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное
давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих
головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли
немного стихали.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В
школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не
отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе
грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по
1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на
Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.
Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992
года.
Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали
гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий
день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой
физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху (
температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в
летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,
материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в
день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных,
подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6
месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания
отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день,
после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3
дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых
веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение
активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см,
вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-
подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной
окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не
снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,
болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при
ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная
подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.
Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая
Страницы: 1, 2, 3, 4
