Увеличение токсических форм в период спорадической заболеваемости, по-
видимому, можно объяснить возникновением дифтерии у непривитых или
ослабленных в иммунобиологическом отношении лиц. Видимо, это связано еще и
с тем, что вычисление относительной частоты различных форм дифтерии в
последние годы производится из малых цифр, во много раз меньших, чем в 1957-
1958 годах. Кроме того, в прежние годы имела место гипердиагностика
дифтерии, а в настоящее время улучшилась ее диагностика.
Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в ротоглотке. На долю
дифтерии зева приходится 90% всех случаев. Различают локализованную,
распространенную и токсическую формы дифтерии зева. Локализованная
дифтерия ротоглотки – наиболее частая форма.
При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах и не
выходят за их пределы. Заболевание начинается остро, обычно с повышения
температуры тела до 38-39°С и появления слабо выраженных симптомов
интоксикации. Дети жалуются на общее недомогание, головную боль,
незначительные боли при глотании,
При осмотре общее состояние ребенка мало нарушено, отмечается небольшое
увеличение регионарных лимфатических узлов с обеих сторон, реже с одной
стороны. Лимфатические узлы мало болезненны, подвижны.
В зависимости от характера поражения зева различают пленчатую,
островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии зева. Наиболее
типична пленчатая (сплошная) форма, при которой пленка сероватого цвета,
гладкая с перламутровым блеском, с довольно четко очерченными краями,
покрывает всю миндалину. Пленка располагается на поверхности миндалин,
трудно снимается. При насильственном ее отторжении ткань миндалин
кровоточит, а сам пленчатый налет не растирается между двумя предметными
стеклами.
При островчатой форме локализованной дифтерии зева налеты имеют вид
островков различной величины, располагаются обычно вне лакун на внутренней
стороне миндалин. Края островчатых налетов чаще неровные, они как бы
наползают на ткань миндалин. При этой форме дифтерии температура обычно
субфебрильная. Общее состояние ребенка мало нарушено.
Катаральная форма относится к атипичным формам дифтерии зева. При этой
форме отсутствует самый характерный признак дифтерии – фибринозный налет.
Ведущими симптомами являются гиперемия и некоторая отечность миндалин.
Может отмечаться чувство першения или неловкости при глотании. Температура
обычно не повышается, симптомы интоксикации отсутствуют. Диагноз в таких
случаях возможен лишь на основании эпидемиологических данных и обнаружения
токсигенной дифтерийной палочки.
Локализованные формы дифтерии зева без специфического лечения могут
прогрессировать и переходить в распространенную.
Распространенная дифтерия зева встречается реже, чем локализованная.
Налет при этом распространяется за пределы миндалин на слизистую оболочку
небных дужек, язычка. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Заболевание
начинается остро с повышения температуры. Характерны общая разбитость,
слабость, головная боль, нарушение сна, иногда рвота. Больной бледен, вял,
жалуется на боли в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до
крупного боба, чувствительны, но отека шейной клетчатки не бывает.
Токсическая форма – это наиболее тяжелая форма дифтерии зева.
Заболевание начинается бурно. С первых часов болезни температура тела
повышается до 40°С, дети становятся вялыми, сонливыми, жалуются на сильную
слабость, головную боль и боль в горле, иногда боли в животе, в шее. В зеве
с первых часов заболевания отмечаются диффузная гиперемия и отек, который
нередко предшествует появлению налетов. При резко выраженном отеке
миндалины соприкасаются. Мягкое небо, дужки и маленький язычок отечны.
Налеты вначале имеют вид нежной паутинообразной сетки или желеобразной
пленки, которые легко снимаются, однако на их месте быстро появляются
вновь, утолщаются, уплотняются и распространяются. Уже на 2-3-й день
болезни налеты толстые, грязно - серого цвета, полностью покрывают
поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и
твердое небо. Гиперемия зева к этому времени уменьшается, имеет синюшный
оттенок, отек зева достигает максимальной выраженности. Язык обложен, губы
сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах.
Дыхание через нос затруднено, храпящее, из носа сукровичные выделения,
раздражающие кожу вокруг носа, иногда видны пленки на перегородке носа.
Голос сдавленный с носовым оттенком.
Характерно поражение лимфатических узлов и появление отека шейной
клетчатки. Увеличиваются все шейные лимфатические узлы, иногда они образуют
большой конгломерат, величиной с куриное яйцо. При пальпации они бывают
эластичными и болезненными. Кожные покровы над отечными тканями не
изменены, надавливание безболезненно и не оставляет ямок.
В зависимости от выраженности и распространенности отека шейной
клетчатки различают токсическую дифтерию I степени – отек шейной клетчатки
достигает середины шеи; токсическую дифтерию II степени – отек шейной
клетчатки до ключицы, токсическую дифтерию III степени – отек шейной
клетчатки ниже ключицы.
От токсической формы следует отличать субтоксическую форму дифтерии
зева, при которой отмечается незначительная отечность или пастозность
шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов. Однако отек
зева у этих больных бывает отчетливо выраженным. К субтоксическим относят
также дифтерию зева, сопровождающуюся односторонними пора-жениями (налеты и
отек шейной клетчатки с одной стороны). К наиболее тяжелым формам дифтерии
относятся гипертоксическая и геморрагическая формы.
Для гипертоксической формы характерны резко выраженные симптомы
интоксикации: гипертермия, судороги, коллапс, бессознательное состояние,
обширные налеты и отек зева. Течение болезни молниеносное. Летальный исход
при этой форме обычно наступает еще до развития осложнений – на 2-3-й день
болезни от быстро прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности при
явлениях коллапса.
При геморрагической форме наблюдается геморрагический синдром в виде
пропитывания налетов кровью, множественных кровоизлияний на коже,
кровотечений из носа, зева, десен, желудочно-кишечного тракта. Прогноз при
этой форме дифтерии также весьма серьезен. Более благоприятный прогноз
бывает при токсической дифтерии с геморрагическим синдромом, при которой
имеются геморрагическое пропитывание миндалин, петехии на коже, но нет
кровотечений.
Течение токсической дифтерии зева в основном зависит от сроков начала
комплексного и в первую очередь специфического лечения. При своевременном
введении противодифтерийной сыворотки симптомы интоксикации быстро
исчезают, а налеты отторгаются к
6-8-му дню. После отторжения налетов еще некоторое время остаются
поверхностные некрозы. Одновременно уменьшается и исчезает отек шейной
клетчатки. При отсутствии своевременного специфического лечения болезнь
обычно прогрессирует и лишь в случаях локализованной дифтерии возможно
выздоровление, однако, при этом могут возникнуть осложнения в виде
миокардита или периферических параличей.
Дифтерийный круп. При локализации процесса в дыхательных путях
возникает дифтерийный круп – клинический синдром, сопровождающийся хриплым
или сиплым голосом, грубым лающим кашлем и затрудненным (стенотическим)
дыханием.
Дифтерийный круп может быть изолированным (поражаются только
дыхательные пути) или комбинированным (сочетанное поражение дыхательных
путей и зева или носа). У большинства больных круп бывает изолированным.
В зависимости от распространения процесса различают:
1) дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани);
2) дифтерийный круп распространенный:
а) дифтерия гортани и трахеи,
б) дифтерия гортани, трахеи и бронхов – ларинготрахеобронхит.
Заболевание начинается с умеренного повышения температуры (до 38°С),
появления слабо-выраженной интоксикации (недо-могание, снижение аппетита),
грубого, лающего кашля и осиплости голоса. Эти симптомы соответствуют
первому периоду дифте-рийного крупа – стадии крупозного кашля (катаральный
период). Продолжительность этого периода в одних случаях не превышает
суток, в других – 2-3 дня. Дальнейшее течение дифтерийного крупа
характеризуется неуклонным прогрессированием симптомов и постепенным
переходом во вторую стадию – стенотическую, для которой характерен стеноз
дыхательных путей, дыхание становится затрудненным, шумным, появляются
втяжение податливых мест грудной клетки (межреберий, над- и подключичных
впадин, яремной ямки), напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры
(грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной и др.). Голос в этом периоде
стойко сиплый или афоничный, кашель вначале грубый, «лающий», постепенно
становится беззвучным. Стенотический период длится от нескольких часов до 2-
3 сут.
В конце стадии стеноза отмечается дыхательная недоста-точность в связи
с расстройством газообмена. Наступает переходный период от стадии стеноза в
стадию асфиксии. В этот период, помимо шумного дыхания с удлиненным вдохом,
глубокого втяжения податливых мест грудной клетки и афонии, появляются
сильное беспокойство, чувство страха, потливость головы, цианоз губ и
носогубного треугольника, выпадение пульса на вдохе («парадоксальный
пульс»). Если в этом периоде больному не оказать помощь, наступает
асфиксическая стадия. В этом периоде дыхание частое, поверхностное,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
