недостаточности. При назначении эритропоэтина исчезают такие симптомы,

как утомляемость, плохой аппетит, апатия, нарушения сна, депрессия,

снижение либидо. Больные с исходным уровнем Н1 > 30% хуже поддаются

лечению.

1. Способ введения. Эритропоэтин вводят в/в (на гемодиализе) или п/к

(до гемодиализа или на перйтонеальном диализе). Начальная доза,

обеспечивающая подъем Н1 до 30%, обычно 50—150 МЕ/кг 3 раза в неделю;

средняя доза, необходимая для поддержания Н1, — 75 МЕ/кг 3 раза в неделю;

однако в 10% случаев приходится использовать большие дозы, — до 200 МЕ/кг.

Применяют также п/к введение препарата 1 раз в неделю. Эффективность

терапии снижается при дефиците железа и воспалительных заболеваниях.

2. Побочные эффекты эритропоэтина

а. Дефицит железа может развиться из-за повышенной мобилизации его запасов:

вероятность этого возрастает, если до начала терапии уровень ферритина ниже

100 мкг%. В таких случаях рекомендуется прием сульфата железа, 325 мг 3

раза в сутки во время еды. Для поддержания или восстановления запасов

железа прибегают также к в/в введению декстрана железа. 6. Артериальная

гипертония может возникнуть или прогрессировать по мере роста Н1, особенно

если исходный Н1 < 20%. Около 25% больных нуждаются в назначении или

коррекции гипотен-зивной терапии. Описаны судорожные припадки на фоне

лечения эритропоэтином: часто они вызваны подъемом Н1 и АД. V. Талассемии

относятся к наследственным заболеваниям и характеризуются снижением синтеза

либо а-, либо Р-цепей молекулы гемоглобина. Заболевание чаще всего

встречается у выходцев из Средиземноморья, Индии, Ближнего Востока, Китая и

Юго-Восточной Азии. При (3-талас-семии снижается продукция (3-цепей

глобина, тогда как синтез а-цепей остается нормальным. Избыток а-цепей

формирует нерастворимые тетра-меры в эритроцитах, что вызывает повреждение

их клеточной мембраны, неэффективный эритропоэз и гемолитическую анемию.

При 01-талас-семии образующиеся из (3-цепей тетрамеры более растворимы, что

объясняет и более легкое течение этой формы заболевания. А. Классификация

талассемий проводится по выраженности анемии, включая ее клинические

проявления, и аномалий генов глобина (в нормальной клетке содержится четыре

гена, контролирующих синтез сс-цепи, и два гена, контролирующих синтез (3-

цепи).

1. Малая талаооемия обусловлена снижением функции одного-двух а- или

одного Р-глобинового гена. Заболевание протекает бес-симптомно с умеренной

гипохромией эритроцитов и микросфе-роцитарной анемией (НЬ > 100 г/л).

2. Промежуточная талаосемия обусловлена умеренной дисфункцией трех.С(-

глобиновых генов (гемоглобинопатия Н) или обоих Р-гло-биновых генов.

Клинические проявления выражены нерезко (НЬ 50—80 г/л) и обычно не требуют

трансфузионной терапии.

3. Большая таласоемия обусловлена тяжелой дисфункцией обоих Р-глобиновых

генов. Анемия протекает тяжело, для поддержания жизни требуются

переливания крови. Делеция всех четырех а-глобиновых генов вызывает

водянку плода.

Б. Анамнез и физикальное исследование. Главное в анамнезе — случаи анемии в

семье больного. При большой талассемий часто наблюдаются спленомегалия и

аномалии скелета, связанные с очагами экстра-медулярного кроветворения.

В. Лабораторные данные. СЭО снижен, но эритроцитометрическая кривая не

изменена. В мазке периферической крови можно видеть микро-циты,

гипохромные эритроциты разной формы (пойкилоцитоз), а также мишеневидные

эритроциты и клетки эритроидного ряда, содержащие ядро (нормоциты).

Диагностике помогает электрофоретичес-кий анализ гемоглобина. При малой

талассемий важно избежать ошибочного диагноза железодефицитной анемии.

Г. Основу терапии составляют гемотрансфузии в количествах, необходимых для

поддержания жизни, повышения физической активности и предупреждения

деформаций скелета. При тяжелой талассемий большой объем трансфузий ведет

к перенасыщению тканей железом, что может оказаться причиной застойной

сердечной недостаточности, нарушения функции печени, снижения

толерантности к глюкозе и вторичного гипогонадизма вследствие отложения

железа в гипоталамусе. Хелатные соединения, способные выводить железо из

организма, в частности дефероксамина мезилат, служат средствами

профилактики этих осложнений (см. п. У.Г.З).

1. Трансфузии. При НЬ >. 80 г/л деформации скелета не развиваются. Такого

уровня можно достичь переливанием эритроцитарной массы (1 доза каждые

2—3 нед или 2 дозы 1 раз в месяц). При частых гемотрансфузиях

эритроцитарную массу вводят через лейкоцитарный фильтр (см. разд.

«Трансфузионная терапия»).

2. Спленэктомия — способ устранить основной источник экстравас-кулярного

гемолиза. Из-за повышенного риска сепсиса спленэкто-мия не показана в

возрасте до 5—6 лет. За 1 мес до операции вводят пневмококковую вакцину;

больных следует предупредить, что в случае лихорадки нужно быстро

обратиться за медицинской помощью, а если эта помощь задерживается,

начать прием ампициллина в таблетках по 250 мг. При появлении лихорадки

после спленэктомии назначают антибиотики широкого спектра действия в/в,

пока не будут получены результаты посева.

3. Терапия копирующими средствами направлена на выведение избытка

железа. Используют дефероксамина мезилат, который вводят п/к в виде

длительных (по несколько часов) ежедневных инфу-зий. Своевременно (в

возрасте до 5 лет) начатая терапия позволяет предупредить гемосидероз

органов. Остается неясным, можно ли с помощью дефероксамина предупредить

смерть от гемосидероза сердца в том случае, если лечение начато в зрелом

возрасте. Терапия может осложниться локальным раздражением в месте

инъекции, а в случае слишком быстрой инфузии — зудом и снижением АД. К

отсроченным побочным эффектам, возникающим при длительной терапии, особенно

— высокими дозами препарата, относятся неврит зрительного нерва и

нейросенсорная тугоухость. Больные, получающие дефероксамин, должны

наблюдаться в специализированных центрах.

4. Прием витамина С увеличивает экскрецию железа во время лечения

кодирующими средствами. Высоких доз следует избегать из-за опасности

массивного выведения железа, что угрожает застойной сердечной

недостаточностью. Витамин С назначают в дозе 100 мг внутрь через 30 мин

после начала введения дефероксамина. Рекомендуется фолиевая кислота, 1

мг/сут, и витамин Е, 200 МЕ/сут. VI. Рефракторная анемия обычно связана с

миелодиспластическими синдромами или миелофиброзом. Проявления болезни

варьируют от умеренных изменений в периферической крови, протекающих

бессимптомно, до тяжелой панцитопении. Анемия может характеризоваться

нарастающим угнетением кроветворения; возможна трансформация в острый

лейкоз. Миелодиспластические синдромы классифицируют на основе данных

пункции и трепанобиопсии костного мозга: (1) рефракторная анемия, (2)

рефракторная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (см. п. VII), (3)

рефракторная анемия с избытком бластов, (4) рефракторная анемия с избытком

бластов в стадии трансформации и (5) хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Различают Миелодиспластические синдромы первичные и вторичные, возникшие

вследствие радиационного либо токсического воздействия или химиотерапии.

Миелофиброз тоже может быть идиопатическим или возникать вторично на фоне

эритремии, эс-сенциальной тромбоцитемии, хронического миелолейкоза, а также

при метастазе опухоли в костный мозг. Проводят в основном поддерживающую

терапию, однако больным с благоприятным прогнозом показано лечение

дефероксамином после переливания 50—100 доз эритроцитарной массы.

VII. Сидеробластная анемия — гетерогенная группа заболеваний,

характеризующихся нарушенным метаболизмом железа в клетках зритроидного

ряда. Сидеробластная анемия бывает приобретенной или наследственной.

Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными средствами

(изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтические средства, алкоголь),

интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями.

Приобретенная идиопатическая форма (рефракторная Сидеробластная анемия)

— один из миелодиспластических синдромов. А. Лабораторные данные. При

врожденных и идиопатических формах наблюдается выраженный анизоцитоз и

пойкилоцитоз. При исследовании мазков крови можно обнаружить две

популяции эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную), тем не менее СЭО

остается обычно на уровне нормы или слегка повышен (СЭО может быть

низким при врожденных формах). Как правило, наблюдается базофильная

пунктация эритроцитов. Уровень железа и трансферрина в сыворотке

нормальный или повышенный. Диагноз устанавливается по наличию в пунктате

костного мозга увеличенных в размерах или аномальных по структуре

сидеробластов, выявляемых при окраске на железо. Б. Лечение

поддерживающее. Необходимо прекратить прием препаратов, оказывающих

миелосупрессорное воздействие, и скорректировать диету. Больным,

длительно получающим трансфузионную терапию, иногда нужно назначить

хелирующие средства для выведения избытка железа.

1. Пиридоксин назначают по 50—200 мг внутрь 1 раз в сутки, хотя

помогает он редко.

2. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. VIII.

Апластическая-анемия возникает вследствие нарушения процессов пролиферации

и дифференцировки стволовых клеток костного мозга и сопровождается

лейкопенией и тромбоцитопенией. Обычно это идиопа-тическое заболевание,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7