этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями,
сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывнорецидивирующий)
помогает в выборе лечебной тактики, но не
определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от
того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней
стадии значительно улучшает прогноз.
Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о
стабилизации и продолжающейся активности процесса без признаков цирроза,
опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в
цирроз печени.
Хронический активный вирусный гепатит С так же, как и его острая форма,
протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем
гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные проявления
не отмечаются. По-видимому, значительная толерантность иммунной системы
больного к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение
заболевания, незначительные биохимические сдвиги при этой форме
хронического гепатита. Характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с
полной нормализацией данных биохимических исследований, что приводит к
ошибочному заключению о выздоровлении. После длительной ремиссии
наблюдаются спонтанные повышения активности аминотрансфераз, указывающие на
начавшееся обострение. По данным Ch. Hazzi (1986), переход гепатита в
цирроз наблюдается у 20 - 30% больных, в большинстве случаев имеется
тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.
Хронический аутоиммунный гепатит
Этот вариант ХАГ сопровождается значительными иммунными нарушениями.
Клинические варианты сходного патологического процесса описывались под
различными названиями: активный ювенильный цирроз, липоидный гепатит,
подострый гепатит, аутоиммунный гепатит, плазмоклеточный гепатит,
заболевание печени у молодых женщин с гипергаммаглобулинемией,
прогрессирующий гипергаммаглобулинемический гепатит. Каждое из этих
названий догматизирует какой-либо один признак заболевания. Термин
«аутоиммунный гепатит», подчеркивающий своеобразие патогенеза и
клинических проявлений заболевания и наиболее распространенный,
избран для обозначения этого варианта ХАГ, протекающего с наиболее яркими
внепеченочными проявлениями и часто - с резко выраженной активностью
процесса.
Морфологическая характеристика. Это лимфомакрофагальные элементы,
плазматические клетки, в меньшем количестве сегментоядерные лейкоциты.
Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого
количества плазматических клеток на ранней стадии заболевания. В наших
наблюдениях переход в цирроз не свидетельствовал о неактивной стадии
болезни. Формирование цирроза выявлено у больных с незатухающей активностью
процесса и злокачественньм течением на протяжении первого и второго года
болезни.
Клиническая картина. Частота хроническом аутоиммунною гепатита неизвестна,
хотя большинство заболеваний описано в Западной Европе и США, а в нашей
стране - в Европейской части, но имеются сообщения о случаях выявления
HBsAg-негативного хронического активного гепатита с аутоиммунными
проявлениями в Индии. Среди заболевших этой формой
гепатита большинство составляли девушки и молодые женщины в возрасте 10
-30 лет, реже женщины в периоде менопаузы.
Соотношение женщин и мужчин при аутоиммунном гепатите 3:1, в то время как
хронический вирусный гепатит чаще наблюдается у мужчин. В наблюдении По
дымовой С.Д. находились 23 женщин с хроническим аутоиммунным гепатитом в
возрасте 11 - 52 лет и двое мужчин в возрасте 14 и 42 лет, при этом 10
больных к началу заболевания были моложе 20 лет.
Начало аутоиммунного гепатита. У части больных начальные симптомы
неотличимы от таковых при остром вирусном гепатите. Периоды слабости,
анорексии, выявления темной мочи предшествовали интенсивной желтухе с
повышением содержания билирубина до 100-300 мкмоль/л (6 - 17%) и активности
аминотрансфераз более 200 ед., что становилось причиной госпитализации с
диагнозом «острый вирусный гепатит». Только у одной больной уровень
билирубина не превышал 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) и начало заболевания
расценивалось как безжелтушная форма острого вирусного гепатита. Однако в
противоположность острому гепатиту болезнь прогрессировала, и в течение
ближайших 1-6 мес начинали появляться симптомы ХАТ.
Другой вариант начала аутоиммунного гепатита характеризуется внепеченочньми
проявлениями, лихорадкой. Причем заболевание в течение 1 -5 лет ошибочно
расценивается как СКВ, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит и др.
Так, у одном из наблюдавшихся больных, 14-летнего С., заболевание началось
с интенсивных болей в коленных суставах, пяточных костях, а через 2 мес
появились геморрагические высыпания на голенях. Только через полгода были
обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. В другом
наблюдении в течение 3 лет у больной выявлялись субфебрилитет, тахикардия,
увеличение СОЭ до 50 мм/ч, послужившие поводом для ошибочного диагноза
тиреотоксикоза и специфической терапии.
Клиническая картина, на поздних стадиях аутоиммунного гепатита
многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии,
миалгии, боли в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания,
гепатомегалия. Отдельные проявления этого симптомокомплекса достигают
различной интенсивности.
Лихорадка часто сочеталась с артралгиями и бьыа у всех наблюдаемых нами
больных, причем у большинства из них температура достигала фебрильных цифр.
У некоторых больных повышение температуры от 37,5 до 39 С, сочетавшееся с
увеличением СОЭ до 40 - 60 мм/ч, преобладало в клинической картине, и
заболевание печени вначале не диагностировалось. Галопирующее течение
заболевания с лихорадкой и резко выраженной диспротеинемией вынуждало
проводить дифференциальную диагностику с ретикулезом и раком печени.
Артралгии - одно из самых частых и постоянных внепеченочных проявлений
заболевания у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Вовлекаются
преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных
случаях - суставы позвоночника. З.Г. Апросина описала полиартрит у больных
хроническим активным гепатитом. Конфигурация суставов изменялась главным
образом в результате периартикулярного воспаления и сухожильно-мышечного
синдрома.
Рецидивирующая пурпура является наиболее частым поражением кожи. Она
характеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных точек
или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после
себя коричневато-бурую пигментацию. В отдельных случаях бывают волчаночная
эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных
отмечались эндокринные нарушения: аменорея, угри и полосы растяжения на
коже, гирсутизм.
Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом перемежающаяся, заметно
усиливающаяся в периоды обострения. Часто видны сосудистые звездочки,
гиперемия ладоней, выраженные в разной степени. Печень у большинства
больных увеличена, болезненна при пальпации, консистенция ее умеренно
плотная. Преходящая спленомегалия лишь у некоторых больных, асцит
наблюдается очень редко - в периоды резко выраженной активности процесса.
Несмотря на многочисленные клинические симптомы, больные часто сохраняют
хорошее общее самочувствие в отличие от больных всеми другими формами
хронического гепатита.
ХАГ представляет собой системное заболевание с поражением кожи, серозных
оболочек и внутренних органов; выявляются плеврит, миокардит, перикардит,
язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, описаны
поражения щитовидной железы, вторичная аменорея, синдром Кушинга, диабет,
генерализованная лимфаденопатия, гемолитическая анемия, различные легочные
и неврологические заболевания. Однако эти процессы редко преобладают в
клинической картине, наиболее серьезные из них, в том числе
гломерулонефрит, чаще развиваются в терминальной стадии болезни.
Печеночная энцефалопатия наблюдается у больных люпоидным гепатитом только в
терминальной стадии, но у некоторых больных, особенно в периоды обострения,
отмечаются эпизоды обратимой «малой» недостаточности печени.
Особенности течения. У большинства больных аутоиммунным гепатитом
наблюдается непрерывное течение заболевания от первых симптомов до
летального исхода. Обострения заболевания проявляются желтухой, анорексией,
болями в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией,
иногда спленомегалией и другими симптомами.
Функциональное состояние печени. У всех больных в периоды обострения
люпоидного гепатита выявлено повышение содержания билирубина,
активности аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. Менее
выраженные изменения этих показателей отмечались также у большинства
больных в стадии ремиссии. Содержание билирубина в сыворотке у наблюдаемых
больных не превышало 188 мкмоль/л (11 мг%) и чаще всего повышалось до 85,5
мкмоль/л (5 мг%). Гипергаммаглобулинемия в периоды обострения достигает
высоких цифр (35 - 48,7%). В литературе широко обсуждается диагностическое
значение повышения содержания гамма-глобулинов для хронического
аутоиммунного гепатита. О большой значимости показателя свидетельствует
одно из названий этой формы гепатита -«прогрессирующий
гипергаммаглобулинемический гепатит». Справедливо ограничить значение этого
показателя в связи с тем, что и другие заболевания печени могут
сопровождаться гипергаммаглобулинемией. Гипоальбуминемия (ниже 40%)
наблюдается в периоды выраженной активности процесса и не
свидетельствует о формировании цирроза. Активность аминотрансфераз
повышается значительно больше, чем при всех других формах хронического
гепатита - у большинства больных превышает норму в 7 - 10 раз. У некоторых
больных повышение активности ферментов соответствует развитию некрозов
печени, но четкого параллелизма между тяжестью заболевания и активностью
аминотрансфераз не обнаруживается. Повышение АЛТ обычно выражено больше,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11