ОГЛАВЛЕНИЕ
Хронические гепатиты (введение) .
Хронический активный гепатит
Хронический активный вирусный гепатит Хронический аутоиммунный гепатит
Хронический персистирующий гепатит .
Хронический лобулярный гепатит .
Неспецифический реактивный гепатит
Гранулематозный гепатит
Военно-врачебная экспертиза
Список литературы
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
В Международной классификации болезней печени (1974, 1978) дается
определение хронического гепатита как полиэтиологического воспалительного
заболевания печени, продолжающегося без улучшения не менее 6 мес. С
морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное
воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся
некрозами, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией, преимущественно
портальных полей, гиперплазией звездчатьк ретикулоэндотелиоцитов,
умеренньш фиброзом в сочетании с дистрофией печеночньк клеток. Следует
подчеркнуть, что при хроническом гепатите возможно выраженное в большей или
меньшей степени повреждение паренхимы и стромы печени.
Европейской ассоциацией по изучению печени (De Groote J. et al., 1968)
выделены две основные морфологические группы, разница между которыми в ряде
случаев выражена нечетко (хронический персистирующий и хронический
агрессивный гепатит).
Хронический персистирующий гепатит характеризуется расширением портальных
трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией. Дольковая архитектура
сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо.
Хронический агрессивный гепатит. Воспалительный инфильтрат захватывает
портальные тракты и распространяется в паренхиму, нарушая целостность
пограничной пластинки; видны ступенчатые некрозы, образующиеся
внутридольковые септы. Воспалительная реакция от умеренной до резко
выраженной. Как правило, в инфильтрате много лимфоцитов и плазматических
клеток. Фиброзные поражения более обширны, чем при хроническом
персистирующем гепатите.
Архитектоника долек нарушена, но четко выраженной узловой регенерации
паренхимы нет. Основываясь на клинико-биохимических данных и особенно
морфологических методах исследований, хронический агрессивньш гепатит
подразделяют на подгруппы: 1) с умеренной активностью и 2) с выраженной
активностью воспалительного процесса; в дальнейшем, кроме того, была
выделена и неблагоприятно протекающая некротизирующая форма.
Приведенное разделение хронического гепатита не дает представления об
этиологии, клинических проявлениях различных форм, особенностях их течения.
В новой Международной классификации хронических заболеваний печени 1974 г.
(Акапулько, Мексика) и 1978 г. (ВОЗ) при разделении хронического гепатита
сохранен тот же основной принцип. Однако предпочтение отдано термину
«хронический активный гепатит» (ХАГ) как более приемлемому с точки зрения
деонтологии.
Кроме двух морфологических типов хронического гепатита (активного и
персистирующего), включенных в Международную классификацию, выделяют также
хронический лобулярный гепатит. Лобулярный гепатит характеризуется
мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой
лимфоидно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем
инфильтрация портальных трактов. Важно подчеркнуть именно преобладание
внутридольковых поражений над
портальными и перипортальными. Термин «лобулярньш гепатит» подчеркивает
преимущественную локализацию воспаления, но не дает информации об
активности процесса.
Новые исследования значительно расширили представления о хронических
гепатитах. Дополнительные морфологические признаки, которые должны
учитываться при определении особенностей заболевания, приведены в табл.1.
Таблица 1. Морфологическая классификация хронического гепатита.
|Показатель |Хронический гепатит |
|Активность |Персистирующий |Персистирующий |Агрессивный |
|процесса |портальный |лобулярньш |гепатит |
| |гепатит |гепатит | |
|Некрозы |Отсутствуют |Единичные |Ступенчатые |
| | |внутридольковые|мостовидные |
|Преимущественная|Портальная |Лобулярная |Портально-пер|
|локализация | | |ипортально-ло|
| | | |булярные |
Исходя из современного представления о хроническом гепатите как
самостоятельном заболевании, имеющем своеобразную клиническую и
морфологическую характеристики, а в ряде случаев известные этиологические
факторы, особенности патогенеза, разработана следующая рабочая
классификация хронического гепатита с учетом различных принципов.
Этиологическая
Вирусный (В, С, D)
Лекарственный
Токсический
Алкогольный
Метаболический:
при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе,
при недостаточности а 1-антитрипсина. Идиопатический (аутоиммунный и др.)
Неспецифический реактивный гепатит Вторичный билиарньш гепатит при
внепеченочном холестазе. Морфологическая Агрессивный Персистирующий
Лобулярньш Клиническая по активности процесса:
активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степень
активности); неактивный
В представленной классификации неспецифический реактивный гепатит и
вторичньш билиарньш гепатит не являются самостоятельными
нозологическими формами, и их включение в классификацию продиктовано
частотой встречаемости в клинической практике.
Патогенез. В патогенезе вирусных поражений печени важны два фактора:
вирусная репликация и иммунный ответ больного.
Непосредственное цитопатическое действие персистирующего в тканях вируса
гепатита В в настоящее время подвергается сомнению. В результате активной
репликации вируса гепатита В (HBV) появляются вирусные антигены или
вирусиндуцированные неоантигены на клеточной поверхности
инфицированного гепатоцита, которые могут предстать как антигены - мишени
для эффекторных клеток. Различие иммунного ответа на антигены HBV в ткани
печени определяет исход инфекции и широкий спектр вирусных поражений
печени: от бессимптомного носительства, острого вирусного гепатита, ХАТ,
цирроза печени до гепатоцеллюлярного рака.
При нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных
Т-лимфоцитов, которые и «узнают» HBsAg, внедрившийся в мембрану
пораженного гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лимфоциты
продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию гепатоцита и
содержащегося в нем вируса.
Чрезмерная иммунная реакция приводит к развитию тяжелой формы острого
гепатита; при отсутствии реакции человек становится носителем вируса. При
несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать
инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом
здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов
развивается хронический персистирующий или активный гепатит.
Следовательно, иммунный ответ на вирус гепатита В является важным фактором
патогенеза вирусных поражений печени.
Остается не до конца решенным вопрос относительно основного вирусного
антигена, экспрессированного на мембране гепатоцита и служащего мишенью для
цитотоксических эффекторных Т-лимфоцитов. «Кандидатом» на эту роль может
быть любой из известных антигенов гепатита В. Длительное время в качестве
главной мишени для сенсибилизированных Т-лимфоцитов, обусловливающих
иммунный цитолиз вируссодержащих гепатоцитов, рассматривался HBsAg. Об
этом свидетельствовала выявленная многими авторами сенсибилизация к HBsAg
при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии. Важно
также блокирование цитотоксического эффекта лимфоцитов антителами к HBsAg.
Отмечена связь между активной репликацией вируса и мембранньм
распределением HBsAg. При агрессивных формах поражения печени выявлена
экспрессия HBsAg, в то время как HBeAg и HBcAg имеют цитоплазматическое или
ядерное распределение. Однако ряд исследователей не подтвердили
сенсибилизирующего эффекта HBsAg на Т-лимфоциты больных с хроническими
заболеваниями печени вирусной этиологии. В настоящее время основной мишенью
иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, к
которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая
К-клеточная цитотоксичность. Иммунный цитолиз гепатоцитов при хронических
заболеваниях печени вирусной этиологии связан не только с наличием в них
вирусных антигенов, но и с модификацией их под влиянием печеночных
аутоантигенов.
Ведущая роль в патогенезе вирусных поражений печени отводится реакциям
клеточного иммунитета. За иммунологическое повреждение ответственны
лимфоциты, вызывающие прежде всего иммунный цитолиз гепатоцитов,
проявляющийся в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа
(РГЧЗТ).
Гистологические изменения печени при ХАТ и первичном билиарном циррозе
сходны с наблюдаемыми при отторжении печеночного трансплантата:
при отторжении печеночного трансплантата иммунный ответ «адресован» в
первую очередь антигенам поверхности гепатоцита.
Углубленное изучение функциональных характеристик Т-лимфоцитов позволило
выявить ряд субпопуляций, в тот или иной момент участвующих в реализации
иммунного ответа: 1) эффекторные клетки-киллеры, непосредственно
разрушающие измененную клетку; 2) Т-супрессоры, относящиеся к тормозящим
регуляторным клеткам, которым отводится главная роль в регуляции иммунного
ответа. Среди специфических рецепторов Т-супрессоров следует отметить
рецептор к Fc-фрагменту Ig G и антиген, реагирующий с моноклональньши
антителами типа ОКТ8+; 3) Т-хелперы -регуляторные вспомогательные клетки,
включающие В-лимфоциты в процесс выработки антител. Среди специфических
маркеров следует отметить рецептор к Ре-фрагменту Ig M, а также антиген,
выявляемый моноклональньши антителами серии ОКТ4+.
При развитии иммунопатологического процесса иммунные лимфоциты могут
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11