степени несоответствия не всегда следует считать целесообразным. При
сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза,
возрастом первородящей свыше 30 лет, отягощенным акушерским анамнезом, а
также с другими осложнениями в родах обоснованным является абдоминальное
родоразрешение.
При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода
роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому
методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.
Роды при анатомически узком тазе могут быть:
а) нормальными;
б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании
правильной помощи;
в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В
таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.
При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные
родовые пути, самопроизвольным или оперативным. Кесарево сечение может быть
произведено в плановом порядке или в родах. Иногда приходится использовать
медикаментозное родовозбуждение или родостимуляцию, которые следует
проводить очень осторожно (схема 1).
Схема 1 Выбор рационального метода родоразрешения при узком тазе
Плановое кесарево сечение Спонтанные роды
Родовозбужние
(показания)
анатомически узкий таз 2-4 В родах необходимы :
-тенденция к перенашиванию
степени сужения, деформации - мониторный контроль;
-преждевременное излитие вод
таза, экзостозы - ведение партограммы;
кесарево сечение в анамнезе - профилактика гипоксии
тазовое предлежание плода плода;
отягощенный акушерский функциональная оценка
анамнез таза;
бесплодие - профилактика кровоте-
крупный плод чения в родах;
неправильное положение - рассечение промежности
плода и предлежания плода
аномалии развития половых
органов
переношенная беременность Роды
тяжелый гестоз Наиболее частые осложнения в
родах:
искусственная инсеминация - несвоевременное излитие вод;
экстракорпоральное оплодо- -аномалии родовой деятельности;
творение - клиническое
несоответствие;
хроническая гипоксия плода - отслойка плаценты;
-
острая гипоксия плода
кесарево сечение в родах (реже акушер-
ские щипцы, вакуум-экстракция плода)
Новорожденные при узком тазе относятся к группе «высокого риска».
Необходимо: часто реанимация, интенсивное наблюдение, лечение совместно
с невропатологом.
Послеродовый период: часто имеют место осложнения (эндометрит,
расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др.)
У беременных с узким тазом I степени сужения роды обычно начинают вести
через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза, желательно
под мониторным наблюдением с ведением партограммы, профилактикой
внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, как правило, с
рассечением промежности. До последнего времени во всех учебниках
(руководствах) и монографиях при II степени сужения таза рекомендовалось
вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. С
учетом охраны здоровья матери и ребенка, ограничения рождением одного
ребенка, целесообразно родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом
порядке. У женщин с первой и второй степенью сужения таза плановое кесарево
сечение производят при сочетании с:
- тазовым предлежанием плода;
- крупным плодом;
- переношенной беременностью;
- хронической гипоксией плода и хронической плацентарной
недостаточностью;
- тяжелым гестозом;
- экстрагенитальной патологией;
- отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие,
мертворождение, травма);
- аномалиями развития половых органов;
- неправильным положением плода.
особых случаях (недоношенный плод, подозрение на аномалию развития и др.)
допускается ведение родов с функциональной оценкой таза.
Функциональную оценку таза можно проводить в следующих случаях:
1. анатомически узкий таз 1 степени сужения,
2. небольшая предполагаемая масса плода,
3. нормальное течение родов.
Основные условия для проведения функциональной оценки таза:
1. отсутствие плодного пузыря.
2. полное или почти полное открытие шейки матки.
3. удовлетворительное состояние плода.
4. головка фиксирована в малый таз.
5. удовлетворительная родовая деятельность.
Функциональная оценка таза не производится при неправильных неблагоприятных
вставлениях: лобном, заднем виде высокого прямого стояния стреловидного
шва, заднем асинклитизме, переднем виде лицевого предлежания и в случае
признаков несоответствия при 8-9 см. открытия шейки матки. В этих случаях
показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать,
рекомендуют лежать на том боку, к которому обращена спинка и затылок плода.
Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После
излития вод производят влагалищное исследование, чтобы выяснить, не
произошло ли выпадение петли пуповины или ручки плода.
В родах необходимо следить за характером родовой деятельности,
сердцебиением плода, особенностями вставления головки, выраженностью
конфигурации, родовой опухолью, поступательными движениями, скоростью
раскрытия шейки матки, наличием признака Вастена (Цангемейстера), за
мочеиспусканием. При задержке мочеиспускания следует провести
катетеризацию, обратив внимание на цвет мочи (нет ли примеси крови). При
наличии крови в моче необходимо немедленно закончить роды. В случае
отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути
производят кесарево сечение; при мертвом плоде и наличии признаков инфекции
показана нлодоразрушающая операция.
При мониторном контроле за состоянием плода для клинического
несоответствия характерны ранние пролонгированные dip и другие проявления
гипоксии, такие как поздние децелерации, потеря вариабельности от удара к
удару. Роды следует проводить выжидательно и при появлении признаков
клинического несоответствия или других осложнений (острая гипоксия плода,
преждевременная отслойка плаценты) показано родоразрешение операцией
кесарева сечения.
Родовозбуждение показано при преждевременном излитии околоплодных вод,
при тенденции к перенашиванию, при сроке беременности более 38 нед. Однако,
при этом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщины,
акушерский анамнез, готовность женского организма к родам ("зрелость" шейки
матки), течение данной беременности, величину плода, наличие
экстрагенитальных заболеваний и пр. Перед родовозбуждением необходимо знать
размеры таза, величину и состояние плода. Родовозбуждение возможно при
умеренном сужении таза. С целью родовозбуждения используют амниотомию,
окситоцин, простагландины F2a, E2. Роды необходимо вести под мониторным
контролем с тщательной функциональной оценкой таза.
В наши дни неприемлем термин "пробные роды" в прежнем понимании этого
выражения (т.е. роды через естественные родовые пути живым или мертвым
ребенком ).
Течение родов у перво- и повторнородящих женщин при узком тазе отличается,
что следует учитывать при их ведении. Так, у первородящих роды протекают
более длительно, часто наблюдается слабость, большее число оперативных
вмешательств. У повторнородящих женщин роды протекают более быстро, но
имеется возможность разрыва матки и большая опасность при применении
окситоцина. Как у перво- так и повторнородящих женщин следует тщательно
проводить функциональную оценку таза в родах.После наступления полного
открытия шейки матки, диагностика клинически узкого таза и родоразрешение
должны быть проведены в течении 1 часа у повторнородящих и в течении 2
часов у первородящих женщин.
При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого
таза. Клинические наблюдения показывают, что данную патологию нередко
просматривают или выявляют поздно. Часто клиническое несоответствие
принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию).
Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что
многие акушеры в настоящее время продолжают объединять в одну группу
анатомически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграничение этих
двух понятий
12 Понятие клинически узкого таза.
.К клинически узкому тазу следует относить все случая несоответствия между
головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В
отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии
при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место.
В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только
роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если
течение родового акта, особенности механизма вставления головки и другие
признаки свидетельствуют о наличии диспропорции.
Клинически узкий таз встречается в 1,3-1,7% случаев по отношению ко всем
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
