родам, частота его остается такой же, как и в предыдущие годы, что можно
объяснить увеличением размеров плода.
При анатомическом сужении таза в 25-30 % развивается клинически узкий
таз, при нормальных размерах таза частота возникновения клинически узкого
таза составляет 0,3 %.
13. Причины возникновения клинически узкого таза.
Причинами развития клинически узкого таза являются:
1. Анатомическое сужение таза.
2. Крупный плод, реже гидроцефалия.
3. Неправильное вставление головки плода ( высокое прямое стояние
стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое
вставление головки ).
К предрасполагающим факторам возникновения клинически узкого таза
являются:
1. переношенная беременность;
2. задний вид затылочного предлежания.
14. Классификация клинически узкого таза.
Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого
таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и
головкой плода и выделила три степени несоответствия:
I степень несоответствия (относительное несоответствие):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные
имеющейся форме сужения таза.
2) Хорошая конфигурация головки плода.
II степень несоответствия (значительное несоответствие ):
2) Резко выраженная конфигурация головки плода.
3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.
4) Наличие признака Вастена вровень.
5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание,
примесь крови в моче).
III степень несоответствия ( абсолютное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения
таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный
для данной формы анатомически узкого таза.
2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной
способности головки, особенно переношенного плода.
3) Положительный признак Вастена.
4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.
5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.
6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки
матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии
плода.
7) Симптомы угрожающего разрыва матки.
Заслуживает внимание предложение W. Hannah (1980 г.) различать две
степени клинического несоответствия: относительное ( 1 степень по
Калгановой ) и абсолютное (2 и 3 степень по Калгановой), что вполне
приемлемо в практическом акушерстве.
15. Диагностика клинически узкого таза.
Признаками клинически узкого таза являются особенности механизма
вставления головки, степень выраженности его конфигурации, отсутствие
поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и
энергичной родовой деятельности, наличие признака Вастена (Цангемейстера),
симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки.
Цангемейстер предложил определить наличие и степень возвышения головки
над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении
роженицы на боку. Вначале измеряют наружную коньюгату; затем переднюю
пуговку газомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней
поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии
размеров головки и таза наружная конъюгата на 3—4 см длиннее, чем размер от
головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной
конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая
величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия;
прогноз родов сомнительный.
Признак Вастена (рис. 2) определяется при наличии регулярной родовой
деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь
исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на
область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится
выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и
головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться
не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано
оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде —
краниотомия или другие плодоразрушающие операции).
[pic]
При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится
на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход
родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка
хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самостоятельно. При слабой родовой
деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления
роды самостоятельно закончиться не могут. При полном соответствии между
тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости
симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются
самостоятельно.
Следует подчеркнуть, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит
от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак
Вастена обычно положительный, тогда как при переднем — отрицательный.
Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются
особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из
приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со
стороны таза матери.
Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза.
К ним относятся:
- недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;
- замедленное продвижение головки;
- конфигурация головки.
При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается
за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что
создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки.
При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками
являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки
матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови
в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных
безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса,
появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных
признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий
для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево
сечение (целесообразно экстраперитонеальным доступом с последующей
антибиотикотерапией). При мертвом плоде и наличии признаков инфекции
производят плодоразрушающую операцию.
16. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз клинически узкого таза проводится с вторичной
слабостью родовой деятельности ( слабость потуг ). Общим признаком является
отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки
матки. Известно, что в 1/3 случаев вторичной слабости родовой деятельности
имеется клинически узкий таз.
Необходимо помнить, что в случае вторичной слабости родовой деятельности
следует исключить клиническое несоответствие.
Прежде всего необходимо исключить причины возникновения клинически
узкого таза, т.е. крупный плод, анатомически узкий таз и неправильное
вставление головки плода.
При клинически узком тазе конфигурация головки плода появляется первой,
она более выражена, затем появляется родовая опухоль. При вторичной
слабости родовой деятельности конфигурация головки незначительная, вместе с
ней появляется умеренная родовая опухоль.
17. Тактика ведения родов при клинически узком тазе.
Особое внимание следует обращать на характер родовой деятельности, так как
при диспропорции, даже при небольших степенях несоответствия, кроме
особенностей вставления головки, ее конфигурабельности, необходима
эффективная сократительная деятельность матки. В то же время при клинически
узком тазе часто наблюдаются аномалии родовой деятельности в виде первичной
и вторичной слабости, дискоординированные сокращения матки и
преждевременное появление потуг при высоко стоящей головке, появление
признаков гипоксии плода.
Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной
оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в
течение 2 ч — у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в настоящее время
считается неправильным. Время выжидания зависит от состояния как матери,
так и плода.
Функциональную оценку таза можно проводить в следующих случаях:
1.анатомически узкий таз 1 степени сужения, небольшая предполагаемая масса
плода, нормальное течение родов.
2. нормальные размеры таза, крупный плод в удовлетворительном состоянии.
3. нормальные размеры таза, средний вес плода, удовлетворительная родовая
деятельность, хорошее состояние плода и переднеголовное предлежание или
задний вид лицевого предлежания, переднетеменное вставление.
Основные условия для проведения функциональной оценки таза:
1. отсутствие плодного пузыря.
2. полное или почти полное открытие шейки матки.
3. удовлетворительное состояние плода.
4. головка фиксирована в малый таз.
5. удовлетворительная родовая деятельность.
Функциональная оценка таза не производится при неправильных
неблагоприятных вставлениях: лобном, заднем виде высокого прямого стояния
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
