Профилактика
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены
различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой
группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что
препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования:
застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают
ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая
компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью
специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное
давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном
направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных
компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно
подается воздух; "ножная педаль", позволяющая добиваться пассивного
сокращения икроножных мышц.
В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль
следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование
нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом
вмешательства - 27-29%), применение максимально щадящей техники
оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной
недостаточности.
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ,
представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс),
дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином
(НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми
антикоагулянтами.
Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в
клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия,
действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы
профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска
послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл.). Кроме
того, использование различных мер должно быть экономически оправдано.
|Степени риска |Способы профилактики |
|Низкая |- Ранняя активизация больных* |
| |- Эластическая компрессия нижних |
| |конечностей* |
|Умеренная |- НМГ (Клексан 20 мг) ґ 1 раз в день п/к |
| |или |
| |- НФГ 5000 ед. ґ 2-3 раза в день п/к или |
| |- длительная прерывистая пневмокомпрессия|
| |ног |
|Высокая |- НМГ (Клексан 40 мг) ґ 1 раз в день п/к |
| |- НФГ 5000 - 7500 ед. ґ 3-4 раза в день |
| |п/к |
| |- Методы ускорения венозного кровотока |
|Особые случаи |- Лечебные дозы НМГ или НФГ |
| |- Парциальная окклюзия нижней полой вены |
| |(имплантация фильтра, пликация). |
Литература
1. Sasahara А.А., Sharma J. V. R.K., Barsamian E.M. et al. Pulmonary throm-
boembolism, diagnosis and treatment. JAMA 1983;249:2945-2949.
2. Morpurgo M., Schmid C. The spectrum of pulmonary embolism. Clini-
copathologic correlation. Chest 1995; 107:Suppl:18S-20S.
3. Rich S. Тромбоэмболия легочной артерии. В кн.: Кардиология в таблицах и
схемах. Под ред. М. Фрида, С. Грайнс: Пер. с англ. М: Практика 1996; 538-
548.
4. Khan M.G., Palmer L.B. Pulmonary embolism. In: Pulmonary disease
diagnosis and therapy. A practical approach. Eds. M.G. Khan, J.P. Lynch.
Baltimore:Williams and Wilkins 1997;585-601.
5. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J. et al. A population based
perspective of the hospital incidence and case-fatality rats of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991;151:933-938.
6. Яковлев В. Б. Проблема тромбоэмболии легочной артерии, пути ее решения в
многопрофильном клиническом стационаре. Военмед журн 1994; 10: 25-32.
7. Planes A., Vochelle N., Darman J. Y. et al. Risk of deep-venous
thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip
replacement, double-blide randomised comparison of enoxaparin versus
placebo. Lancet 1996;348: 244- 248.
8. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б.
Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Росс мед
журн 1998;1: 28-32.
9. Dahlback В. Factor V gene mutation causing inherited resistance to-
activated protein С as a basis for venous thromboembolism. J Int Med
1995;237:221-227.
10. Bergqvist D., Lindblad В. Incidence of venous thromoembolism. Eds.
D.Bergqvist, A.J. Comerota, A.N. Nicolaides, J.H. Scurr. London - Los
Angeles -Nicosia: Med Orion Publishing Company 1994;3-16.
11. Alexander J.K. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В кн.:Руководство
по медицине. Диагностика и терапия: Пер. с англ. Под ред. Р. Беркоу,
Э.Флетчера. М:Мир 1997;1:460-465.
12. The PIOPED investigators value of the ventilation-perfusion scan in
acute pulmonary embolism. JAMA 1990;263:2753-2759.
13. Greenspan R.H. Pulmonary angiography and the diagnosis of pulmonary
embolism. Progress Cardiovasc Dis 1994;37:93-106.
14. Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Пустовитова Т.С. и др. Диагностика
двустороннего тромбоза легочной артерии с помощью электронно-лучевой
томографии. Кардиология 1998;9:94-96.
15. Remy-Jardin М., Remy J., Wattinne L. et al. Central thromboembolism:
diagnosis with spiral volumetric CT with single breath-hold technique-
comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-387.
16. Janssen M.C.H., Wallersheim H., Novacova J.R.O. et al. Диагностика
тромбоза глубоких вен. Общий обзор. Росc мед журн 1996;1:11- 23.
17. Douketis J.D., Kearon C., Bates Sh. et al. Risk of fatal pulmonary
embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998;279:458-
462.
18. Meyer G., Brenot F., Pacouret G. et al. Subcutaneus LMWH fragmin versus
intravenous infarctiunated heparin in treatment of acute non massive
pulmonary embolism: an open randomised pilot study. Thromb Haemost 1995;
74:1432-1435.
19. Thery C., Simonneau G., Meyer G. et al. Randomized trial of subcuta-
neus LMWH CV 216 (fraxiparine) comparted with intravenous in-fractionated
heparin in the curative treatment of submassive pulmonary embolism. A dose
ranging study. Circulation 1992; 85:1380-1389.
20. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных
артерий. М: Медицина 1990;336.
21. Goldhaber S.Z., Haire W.D., Feldstein M.L. et al. Alteplase versus
heparin in acute pulmonary embolism, randomizes trial assessing right-
ventricuiar function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507- 511.
22. Alpert J.S., Dalen J. Эмболия легочной артерии. В кн.: Клиническая
кардиология. Руководство для врачей. Под ред. Р.К. Шланта, Р.В.
Александера: Пер. с англ. М-Санкт-Петербург: Изд. Бином - Невский Диалект
1998;287-302.
23. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of
pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326: 1240-1245.
24. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk of and
prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients.BMJ
1992;305:567-574.
25. Clagett G.P., Anderson F.A., Heit J. et al. Prevention of venous
thromboembolism. Chest 1995;108: Suppl 4:312S-334S.
26. Bergqvist D. The role of vena caval interruption in patients with
venous thromboembolism. Progr Cardiovasc Dis 1994;37:25-37.
Приложение: Алгоритм действий при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Диагностика:
Врач может думать о ТЭЛА при наличии у больного следующих симптомов:
внезапное появление одышки;
снижение АД, коллапс;
тахикардия, аритмия;
цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен,
загрудинные боли, боли в эпигастральной области;
кашель, кровохарканье, повышение температуры тела;
беспокойство, тревога, страх;
несоответствие выраженности одышки скудной аускультативной картине в
легких;
акцент и расщепление второго тона над легочной артерией;
наличие в анамнезе сведений, указывающих на возможность развития ТЭЛА
(варикозная болезнь, прием кортикостероидов, склонность к гиперкоагуляции;
состояние после продолжительной болезни или хирургического вмешательства);
ЭКГ-признаки острого легочного сердца. Диагностическое значение имеет
появление острых изменений в сравнении с ранее выполнявшимися ЭКГ. Следует
учитывать, что иногда, даже при массивной ТЭЛА, на ЭКГ могут отсутствовать
специфичные для нее симптомы.
Дифференциальная диагностика: в большинстве случаев проводится с инфарктом
миокарда, острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный
шок), спонтанным пневмотораксом.
Меры интенсивной терапии можно условно разделить на 2 группы:
Поддержание жизни (включая, если необходимо, сердечно-легочную реанимацию);
Устранение и профилактика вторичных реакций на эмбол.
1.Поддержание жизни.
При молниеносной форме, нередко требуется стандартный комплекс сердечно-
легочной реанимации: непрямой массаж сердца, введение адреналина и других
необходимых медикаментов; обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ;
электрическая дефибрилляция сердца.
Даже при самой массивной ТЭЛА, массаж сердца может оказаться эффективным,
т.е. иногда способствует фрагментации эмбола и смещению его в более
дистальные отделы легочного артериального русла.
2. Устранение вторичных реакций.
купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические
анальгетики);
устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса: эуфиллин 2,4%-10-20
мл, нитроглицерин сублингвально и в/в, но-шпа, дроперидол;
ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям;
антикоагулянтная терапия: гепарин 10000 ?15000 ЕД в/в; фраксипарин 0,6 мл;
антитромботическая терапия: реополиглюкин 400,0 мл + трентал 5,0 мл;
никотиновая кислота, компламин, ксантинола никотинат;
устранение бронхиолоспазма ? алупент 1,0 в/в;
поддержание гемодинамики ? норадреналин, мезатон.
Примечание: объем инфузионной терапии не более 600-800 мл в сутки.
Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа)
возможно только в условиях специализированного отделения.
При условии транспортабельности больного, обязательна госпитализация
в отделение интенсивной терапии.
Рис. Алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Условные
обозначения: ИПГ — импедансная плетизмография. (Воспроизведено из: MoserK.
V.: НРШ-13).
Неотложная помощь
А. 1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90
компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии
с помощью кардиопампа.
2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдувании
воздуха 5 : 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить
проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю
челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):
- использовать 100% кислород;
- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:
- прекардиальный удар;
- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно
быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной
реанимации.
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;
- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через
30-60 с:
- дефибрилляция 360 Дж;
- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той
же дозе - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10
мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция
360 Дж;
- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;
8. При асистолии:
- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не
исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро
электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7;
- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп.1, 2, 4,
5;
- при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до
наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;
- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия,
ацидоз, передозировка лекарств и др.);
- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
- выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;
- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см.
соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия
- инфузионная терапия и т. д.).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике
рецидивов (см. "Острый инфаркт миокарда").
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:
- при ее проведении выяснилось, что она не показана;
- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному
воздействию или многократные эпизоды асистолии;
- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР
в течение 30 мин.
Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:
- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность
СЛР заранее зафиксирована документально);
- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной
реанимации,
Основные опасности и осложнения:
- гипоксическая кома, энцефалопатия;
- дыхательный и метаболический ацидоз;
- после дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая
фибрилляция желудочков, ожог кожи;
- при ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация
желудочного содержимого;
- при интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение
слизистых оболочек, зубов, пищевода;
- при закрытом массаже сердца - перелом грудины, ребер, повреждение легких,
напряженный пневмоторакс;
- при пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной
артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный
пневмоторакс;
- при внутрисердечной инъекции - введение лекарственных препаратов в
миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого,
пневмоторакс.
Примечание
Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо
вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты
вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив
рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную
трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники)
допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать
другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы тела),
затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной сердечно-
легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предшествовали
гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов,
гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЛ).
Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или
передозировке антагонистов кальция. При возникновении брадикардии - см.
стандарт "Брадиаритмии". При асистолии или агональном ритме после интубации
трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть
устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом
времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).
Б. При выраженной артериальной гипотензии:
- оксигенотерапия;
- катетеризация центральной или периферической вены;
- норадреналин 4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно;
повышать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизации артериального
давления;
- реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;
- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;
- после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона - стрептокиназа
250 000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250 000 ЕД капельно со
скоростью 100 000 ЕД/ч.
Если тромболитическая терапия не проводилась - гепарин внутривенно капельно
(1 000 ЕД/ч);
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.
В. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении:
- катетеризация периферической вены;
- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь;
- при бронхоспазме - эуфиллин 240 мг внутривенно.
Г. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Д. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
- электромеханическая диссоциация;
- невозможность стабилизировать артериальное давление;
- нарастающая дыхательная недостаточность;
- артериальная гипотензия, аллергические реакции вплоть до
анафилактического шока или геморрагические осложнения на введение
стрептокиназы;
- повторная ТЭЛА.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
