Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида
натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют
на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму).
При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный
вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в
левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе.
Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности
слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в
бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом
производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в
дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на
посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то,
что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и
то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое
исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить
установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что
более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения
бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии.
Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и
отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства,
является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в
смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем
процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и
полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не
позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального.
К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые
позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у
которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о
колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является
тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при
диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по
данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у
больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и
оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не
дают возможности установить характер патологического процесса и
этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое
исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других
потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым
предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации
трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью
регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-
гигиенических норм при обработке кожи больного, туалете, уходе за полостью
рта и желудочным зондом и требований асептики при работе с сосудистыми и
уретральным катетерами, при санации трахеобронхиального дерева, при
бронхоскопии. В подсвязочном пространстве над раздутой манжетой
интубационной трубки образуется полость со средой, благоприятной для
размножения микробов и грибков. На этот источник инфицирования нижних
дыхательных путей мало обращают внимание при уходе за больными, получающими
респираторную поддержку. Необходимо систематическое промывание большими
объемами раствора диоксидина или слабого раствора перманганата калия
полости рта и ротоглотки и тщательная их обработка антисептиками и
микостатиками {Hexoral, Tantum) под контролем прямой ларингоскопии.
Регулярное удаление секрета из подсвязочного пространства является одной из
мер профилактики затекания инфицированной слизи в трахею и бронхи. Снижения
вероятности нозокомиальной пневмонии в определенной степени можно добиться
путем сокращения, по возможности, сроков принудительной вентиляции легких и
применением современной стратегии респираторной терапии у больных с
дыхательной недостаточностью — уменьшение агрессивности вентиляционной
поддержки, использование при этом собственного дыхательного паттерна
больного, тщательная адаптация режимов и параметров вентиляции к
потребностям больного (а не наоборот). Пневмонии в значительной степени
зависит от того насколько успешна попытка получить из обследуемого участка
легких микроорганизмы в достаточном для идентификации количестве. Обычно
рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл считают убедительным
подтверждением того, что выделенный микроорганизм является возбудителем
пневмонии.
Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401
предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа
специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно
запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот метод позволяет
брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без
бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного
вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку
антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм
проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы
трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер
10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре
тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр
— 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше.
Страницы: 1, 2, 3, 4
