Санкт-Петебургская государственная медицинская академия имени И.И.
Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1.
Зав. кафедрой проф. д.м.н. В.А. Шабров
Реферат на тему: Принципы антибактериальной терапии заболеваний легких.
Студента 6 курса
633 группы Красножона Д.А.
Введение
Пневмонию, которая возникает у больного в стационаре как осложнение в
процессе лечения от основного заболевания, называют нозокомиальной (лат.
Nosocomium - больница).
Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением,
развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар
пациентов [3], а в
отделениях реанимации и интенсивной терапии частота этого осложнения
доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям,
частота этого осложнения в различных клиниках сильно варьирует, что
обусловлено отсутствием единого определения приобретенной
в больнице пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23].
Летальность при этом осложнении, по данным
американской статистики, составляет 19—70% и занимает одно из ведущих
мест в общей госпитальной летальности [4.5].
Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений
интенсивной терапии 17 европейских стран
(EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено
по меньшей мере одно
инфекционное осложнение. Наиболее частым среди этих осложнений была
нозокомиальная пневмония, на которую приходится
46,9 % от всех инфекционных осложнений.
Хотя большинство случаев внутрибольничной инфекции относится к
неинтубированным больным со спонтанным дыханием, тем
не менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от
20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной
пневмонии в этой группе больных существенно
возрастает, не меньше чем в три раза [9—12]. Steuens et at. [9] сообщают о
50 % летальности у больных, заболевших пневмонией
в отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих больных отделения
составляет лишь 3,5%. При обследовании 233
больных, находившихся на ИВЛ в Городской больнице Бостона, было обнаружено,
что при пневмонии летальность составляет 55%,
а без пневмонии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37%
соответственно. Смертность среди больных с острой
дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-
синдромом (РДС), которые длительное время получали
респираторную поддержку, составляет 48 %, если у них развивается пневмония,
и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию
удается предотвратить. При РДС летальность составляет 67 и 23%
соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде
нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в
отделении реанимации [10,13), продолжительность
искусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на
диагностику и лечение. В США на этих
больных тратится дополнительно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год
[11,25].
Этиопатогенез
Инфицирование легких гематогенным путем отмечается лишь у 25% больных
нозокомиальной пневмонией.
Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на
сосудистых катетерах, различные
очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и
других критических состояний возможна
транслокация кишечной флоры в кровь [28] с последующим распространением ее
по органам. Гораздо чаще
развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях
реанимации, так и без ИВЛ в
других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями
заражения легких. Факторы
риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях
последнего десятилетия
[7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке.
Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии
считается перманентная
микроаспирация зараженного патогенной флорой содержимого ротоглотки и
желудка. В наибольшей степени
такой аспирации подвержены больные в бессознательном состоянии с
нарушенным актом глотания и
подавленными глоточными рефлексами, с парезом
кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного
содержимого происходит у
50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизительно половина случаев
нозокомиальных пневмоний связана
с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого
ротоглотки в трахею приводит
к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются
количество, патогенность и
вирулентность попадающих в легкие микроорганизмов, а также состояние
барьерной функции легких.
Легочный барьер нарушается при шоке, ацидозе, гипоксии, прямых поражениях
легких, кортикостероидной
терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении
реанимации. Инфицирование легких и
трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и
начала ИВЛ, a 40%
пневмонических очагов возникают в первые четыре дня [42] и нередко
ошибочно принимав
за респираторный дистресс-синдром [37,43]. Искусственная вентиляция легких
и интубация трахеи значительно
увеличивают вероятность и частоту возникновения нозокомиальной пневмонии.
Некоторые авторы склонны
рассматривать пневмонию, приобретенную больным в процессе длительной
механической вентиляции легких,
как самостоятельную форму нозологического инфекционного осложнения и да-'
же обозначают ее в англоязычной
литературе специальным термином — "пневмония, связанная с вентилятором"
(ventilator-associated pneumonia
VAP). С удлинением сроков ИВЛ вероятность нозокомиальной пневмонии
возрастает приблизительно на 1%
в ^ день. Это и понятно, поскольку на более длительной ^ вентиляции
оказываются более тяжелые больные,
нередко с расстройствами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При
этом большое значение
имеют травматизация слизистой гортани, глотки и трахеобронхиального дерева
вследствие грубых манипуляций
при интубации и санации трахеи, ишемия тканей из-за постоянного давления
манжеты интубационной трубки
нарушение мукоцилиарного клиренса, скопление секрета в над- и подсвязочном
простран-к стве с колонизацией и
усиленным ростом микроорганизмов. Использование для длительной интубации
трубок с манжетой низкого
давления и большого объема (Hi-Lo) вместо применявшихся прежде манжет с
высоким давлением позволяет
сократить часто-: ту ишемических повреждений стенок трахеи, но создает
дополнительные проблемы в
связи с образованием "карманов" в подсвязочном пространстве, в которых
скапливается содержимое с
усиленным ростом микробов и откуда происходит их постепенная аспирация.
Синуситы, нередко развивающиеся
при назотрахеальной интубации, являются дополнительным резервуаром
грамотрицательной флоры и важным
этиопатогенетическим фактором пневмонии у больных на механической
вентиляции легких [48].Одними из наиболее значимых экзогенных источников
патогенной флоры
являются увлажнители-обогреватели
вдыхаемого воздуха на вентиляторах. Внутренние поверхности трубок
контура пациента и кон
денсат оказывается инфицированными со средним числом колоний 2х10 на 1 мл
уже через 24 часа. При этом 76% составляют грамотрицательные
микроорганизмы, 21 грамположительные и 3% дрожжи [8].
Примечательно, что факторами, увеличивающими риск возникновения
нозокомиальной пневмонии, некоторые авторы считают также более частую смену
дыхательного) контура пациента на вентиляторе, реинтубацию трахеи и
фибробронхоскопию как дополнительный источник инфицирования. Хотя можно
полагать, что более частую смену интубационной трубки и бронхоскопию
производят у больных в критических состояниях как раз с целью профилактики
инфекционных осложнений, и, следовательно, эти элементы интенсивной терапии
являются скорее сопутствующими факторами, отражающими тяжесть состояния
больного, лишь косвенно связанными с повышенной вероятностью нозокомиальной
пневмонии.
Повышенная колонизация обусловлена связыванием грамотрицательных микробов с
рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым
сродством к синегнойной палочке. Показано, что количество бактериальных
рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через
интубационную трубку или через трахеостому, при хирургических
вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемии и т.п. [27]. Это
наблюдение демонстрирует специфическое свойство клеток, которое преобразует
факторы риска в реальную патологию в результате скопления и размножения
микробов на слизистой оболочке трахеит Нерациональная антибиотикотерапия
больных, которым проводят ИВЛ, является еще одним фактором колонизации
дыхательных путей и суперинфекции.
Нормальная моторика желудка и кишечника является естественным защитным
механизмом от патологического распространения инфекционного процесса в
желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Однако у больных в критических состояниях
опорожнение желудка обычно замедлено [29]. При парезе кишечника очень
быстро начинает прогрессировать размножение потенциально патогенной флоры с
последующим ее распространени
ем по кишечнику вверх. Повышение внутрибрюшного давления при вздутии
Страницы: 1, 2, 3, 4