продолжительность ввиду наличия источника кровотечения. При выраженной
артериальной гипотонии (АДсист. < 70 мм рт.ст. - подключение допмина до 10-
15 мкг/кг мин до восполнения ОЦК.
АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНО ПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ !
Премедикация: преднизолон 60-90мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол
10-20 мг.
Вводный наркоз: калипсол 1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил)
-50-100 мкг, ГОМК 2-4 г закись азота.
Миоплегия при интубации трахеи:
Поддержание анестезии: калипсол, ГОМК, фентанил 100-200 мкг,
бензодиазепины, закись азота.
Релаксант: деполяризующие (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум
0,5 мг/кг.
Терапия: см. медикаментозную терапию геморрагического шока Кровопотеря
должна быть восполнена на операционном столе.
Дальнейшая тактика: восполнение кровопотери на операционном столе и только
при стабильной гемодинамике - транспортировка в палату ИТ.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:
. Остановлено кровотечение.
. СД не менее 100 мм рт.ст.
. Нет нарушений ритма сердца.
. Отсутствует цианоз.
. Эритроциты не менее 2*1012.
. Гемоглобин не менее 70 г/л.
. Гематокрит не менее 25%.
. Время свертывания крови не более 10 мин.
. Количество тромбоцитов не менее 70*109 .
. Фибриноген не менее 1,5 г/л.
. На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
. Диурез не менее 30 мл/ч.
ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА
МАНИПУЛЯЦИИ:
. Искусственная вентиляция легких до достижения указанных выше
критериев, но не менее 3-4 ч. в режиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время
используется для стабилизации гемодинамики, восполнения кислородной
емкости крови, стимуляции диуреза. Может использоваться
вспомогательный режим ИВЛ.
. Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты,
перкуссионный массаж грудной клетки).
. При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия и
фибробронхоскопия.
. Стимуляция моторики ЖКТ.
. Зондовое питание (изокал).
. Эластическое бинтование нижних конечностей.
OБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
. Общий анализ кpови и мочи.
. Система гемостаза (тpомбоциты, фибpиноген, ПТИ, вpемя свеpтывания,
тесты паpакоагуляции).
. Электролиты плазмы (возможно сохранение гипокалиемии).
При продлённой ИВЛ:
. КЩС и газы крови.
. Рентгенография легких.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
. Мембраностабилизаторы.
. Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл.
. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилиза-ция или
лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей,
умеренная гемодилюция, гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и
дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
. Гепарин (фрагмин, фраксипарин, клексан) 150-200 ЕД/кг сутки подкожно.
. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл
(указаны суточные дозы).
. Антигистаминные препараты.
. Актовегин 40-50 мл в/в.
. Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сутки: плазма 600 мл
реополиглюкин 400 мл, альбyрмин 200, растворы аминокислот до 1000 мл,
глюкоза 10-20 %, кристаллойды, липофундин 500 мл, калия хлорид 6-8
г/сутки на фоне адекватного диуреза. При сочетании гестоза тяжелой
степени и геморрагического шока требуется чрезвычайная осторожность
при планировании инфузионной терапии. После стабилизации основных
параметров гомеостаза возможно резкое сокращение объёма инфузионной
терапии вплоть до полной её отмены на 12-24 ч. в первые-вторые сутки
после операции. Пренебрежение этим правилом способствует развитию и
прогрессированию интерстициального отёка лёгких с переходом в
пневмонию, что сопровождается летальностью до 70%.
. Антибактериальная терапия.
. Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения и
отмытыми замороженными эритроцитами.
. Витамины грyппы B.
. Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, нико-тиновая
кислота 30 мг, компламин 900 мг (указаны суточные дозы).
. После декомпенсированного шока - допмин 3-5 мкг/кг*мин в/в
микроструйно в течение 2 суток.
. Профилактика развития стрессовых язв и желудочно-кишечного
кровотечения: рer os альмагель, циметидин, де-нол, облепиховое масло,
омепpазон.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
. недооценка тяжести гемоppагического шока пpи его сочетании с тяжелыми
фоpмами позднего гестоза: нивелиpуется снижение аpтеpиального давления
как основного показателя тяжести шока;
. недооценка тяжести суммиpования патогенетических механизмов
гемоppагического шока и тяжелых фоpм позднего гестоза: на фоне гестоза
пеpеход в стадию декомпенсации и полиоpганной недостаточности
пpоисходит чpезвычайно быстpо;
. отсутствие адекватного восполнения кислоpодной ёмкости кpови
пеpеливание больших объёмов кpисталлойдов в течение двух-трех суток;
. не уделяется достаточного внимания своевpеменной стимуляции диуpеза
пpи помощи салуpетиков, что позволяет диффеpенциpовать пpеpенальную
фоpму олигуpии от pенальной.
Гемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются:
ИММУННЫЕ:
- несовместимость по АВО, Rh, HLA - гемолитические реакции
- фебрильные - HLA;
- анафилактические - IgA;
- аллергические - белки плазмы;
- синдром массивных гемотрансфузий.
НЕИММУННЫЕ:
- недоброкачественная кровь;
- инфицированная кровь;
- погрешности в технике переливания;
- состояние реципиента.
Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после
гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-
бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки,
желтухи.
ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ
|Показатель |При заборе |21 день |
| |крови | |
|Температура С0 |+37 |+4 |
|рН |7,4 |6,0 |
|ВЕ |0 |- 9-15 |
|рСО2 мм рт.ст. |40 |210 |
|Калий, ммоль/л |4 |32 |
|Свободный гемоглобин, |0 |1 |
|г/л | | |
|Аммиак, ммоль/л |0 |5 |
|Тромбоциты |Активные формы исчезают в |
| |первые - вторые сутки |
|Лейкоциты | |
|2,3-ДФГ |Снижается на 50% к 3 суткам|
|фактор У111 |100% |20% |
|Микротромбы |0 |100000 в |
| | |мм3 |
ПАТОГЕНЕЗ:
Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических реакций -
цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой
комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий,
свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается
метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается
кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины,
креатинина, калия.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
. Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.
. Катетеризация центральной вены.
. Ингаляция yвлажненного kислорода.
. Контроль диуреза
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
. Диурез.
. ЦВД.
. Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
. Калий, натрий плазмы.
. Проба Бакстера.
При возможности:
. ЭКГ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
(диурез сохранен более 30 мл/ч):
. Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с обязательным
включением декстранов, бикарбоната Na 4% - 600- 800 мл, маннитола 30
г, кристаллойдов, растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза
лазиксом для поддержания темпа диуреза более 100 мл/ч. Эта тактика
продолжается до появления светлой мочи. Если необходимо проводится
гемотрансфузия в объеме кровопотери. Стимуляция диуреза начинается
после проведения ощелачивания мочи, иначе происходит повреждение
канальцев солянокислым гематином.
. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500
мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак
35 мг.
. Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом
противопоказаний !
. Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6
мл).
. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
. Дезагреганты: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут., никотиновая
кислота 30 мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сут.
. Коррекция острой коагулопатии.
. В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.
(диурез менее 30 мл/ч):
. Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится
реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимо
проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери.
. Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления
продуктов гемолиза.
. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500
мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-
С 10 мг цито-мак 35 мг.
. Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных
Страницы: 1, 2, 3, 4
