|затем и пре- и |ГИПОКСИЯ |
|посткапиллярных сфинктеров,|МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ |
|открытие артерио-венозных |ГИПОВОЛЕМИЯ |
|шунтов и централизация | |
|кровообращения с | |
|последующим депонированием | |
|крови и переходом жидкости | |
|в интерстициальное | |
|пространство | |
|Выброс тромбоксана, NO, |Расширение сосудов и |
|TNF, PAF, брадикинина и |нарушение проницаемости |
|т.д. | |
|Задержка Na и воды |Олигоанурия |
|Активация коагуляции |ДВС-синдром |
|Тахикардия |Сердечная недостаточность |
|Одышка |Повышение цены дыхания |
|Повышение вязкости крови |Нарушение кровообращения в |
| |зоне микроциркуляции |
|Аутогемодилюция |Внеклеточная и клеточная |
| |дегидратация |
|Переход метаболизма на |Недостаток энергии |
|анаэробный гликолиз. | |
КЛАССИФИКАЦИЯ :
Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не
абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это
реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе,
экстрагенитальной патологии.
Степени тяжести геморрагического шока.
|1 степень |АД сист 90-100 мм рт ст,ЧСС до 100 в мин, |
| |кровопотеря до 1 л,дефицит ОЦК до 15% |
|11 степень |АДсист 70-90 мм рт ст, ЧСС 100-110 в мин, |
| |кровопотеря 1-1,5 л, дефицит ОЦК 15-20% |
|111 степень |АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110-120 в |
| |мин, кровопотеря 1,5 - 2 л, дефицит ОЦК |
| |20-30% |
|1У степень |терминальная, АД и пульс на периферических|
| |артериях не определяются |
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в
пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или
умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2. Сознание ясное, бледные теплые
кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч.
Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром,
компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже
70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3
л/мин м2. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот,
акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные
признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая
одышка, поверхностное дыхание.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
. Катетеризация центральной вены.
. Ингаляция yвлажненного кислорода.
. Контроль диуреза.
. Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное
обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение
утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
. Развертывание операционной.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
. Диурез.
. ЦВД.
При стабилизации состояния:
. R-графия легких.
. ЭКГ.
. КЩС и газы крови.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл,
рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем
инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.
. Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь)
до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный
транспорт и потребление кислорода.
[pic]
При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не
свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.
. Ингибиторы протеаз
. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг,
троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол
2 мл, цито-мак 35 мг.
. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол,
лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
. Актовегин 10-20 мл в/в.
. Антигистаминные препараты.
. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике
кровотечения.
Классификация кровезаменителей
|Гемодинамического, |Дезинтоксикационного|Препараты для |Регуляторы |
|противошокового, |действия |парэнтеральног|водного-сол|
|реологического | |о питания |евого и |
|действия | | |кислотно-ос|
| | | |новного |
| | | |состояния |
|Декстран | |Аминокислотные|Хлорид |
|(полиглюкин, |Поливинилпирролидон |смеси |натрия, |
|реополи-глюкин, |(гемодез, |Жировые |глюкоза, |
|полифер. Реоглюман)|неокомпенсан) |эмульсии |лактосол, |
| | |Растворы |р-р |
|Гидрооксиэтилкрахма|Полидез, энтеродез, |сахаров |Гартмана, |
|л (волекам, |глюконеодез | |Рингера, |
|поливер, | | |бикарбонат |
|лонгастерил, | | |натрия, |
|стабизол, рефортан)| | |трисамин |
| | | | |
|Желатин | | | |
|(желатиноль, | | | |
|плазмажель, | | | |
|гелофузин) | | | |
|Солевые | | | |
ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:
. кровопотеря более 30 мл/кг;
. коагулопатическое кровотечение;
. артериальная гипотония более 30 мин;
. повторные операции по поводу остановки кровотечения;
. при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15
мл/кг;
. сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный,
гемотрансфузионнный, септический).
С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с
соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В
дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей
газов крови и гемодинамики.
Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки
кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более
100 г/л, эритроциты более 3*1012 , гематокрит в пределах 30%.),
стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны
отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи
кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в
течение пеpвых суток .
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
. Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).
. Вызов доноров.
. Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
. Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное
. Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.
МОНИТОРИНГ
. Неинвазивное или инвазивное АД
. ЧСС
. Пульсоксиметрия
. ДЗЛА
. ЭКГ
рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза
10%, кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от
кровопотери пpи условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!
. При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров
(допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-
110/70 мм рт. ст.
. Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления
кислорода (см. выше)
троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4
мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы
должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.
. Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200
мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .
. Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил
2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в .
. При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию
острой коагулопатии.
. Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5
мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Подготовка: См. терапия геморрагического шока. Минимальная
Страницы: 1, 2, 3, 4
