Накапливается молочная кислота, углекислота, ионы Н+. Развивается

метаболический ацидоз, который ведет к активации ПОЛ, ферментов

ограниченного протеолиза, освободившихся из лизосом (БАВ – каллидин,

брадикинин).

Дефицит АТФ, из-за сдвига рН в кислую сторону, т.к. происходит

денатурация ферментов тканевого дыхания, еще больше усиливает ацидоз,

образуя порочный круг.

Ацидоз ведет к дегрануляции тучных клеток, выделяются: серотонин,

гистамин. Вазодилятаторы начинают преобладать. В результате происходит

децентрализация кровообращения, АД падает, резистивные сосуды расширяются.

1. Замедляется кровоток в капиллярах.

2. Повышается проницаемость капилляров.

3. Выход жидкой части крови и белка в ткани.

4. Сгущение крови.

5. Агрегация форменных элементов.

6. Тромбообразование (нарушается сосудисто-тромбоцитарный

гомеостаз, т.к. повреждается эндотелий, гиперкатехолемии).

По тяжести клинических проявлений торпидной фазы шока различают 4 степени:

I.. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. АДсист до 90

мм.рт.ст., Алговер – 0,8.

II.. Заторможен. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АДсист 90-70

мм.рт.ст. Алговер – 0,9-1,1.

III. Адинамичен, заторможен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные,

холодные с синюшным оттенком. Мочевыделение прекращается. АДсист 70-50

мм. рт.ст. Алговер – 1,5 и выше.

IV. АДсист ниже 50 мл. рт.ст. пульс частый, слабого наполнения, дыхание

частое, поверхностное. Преагональное состояние.

Терминальная стадия.

Расширенные артериолы не реагируют на котехоламины, в условиях

гиповолемии катастрофически падает АД, что ведет к гипоксии мозга и

развитию агонального состояния.

Принципы борьбы с шоком.

Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная

иммобилизация.

Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным

применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать

расстройства жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие

элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного

перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации,

согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками.

Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в

противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой

температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в

условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию

способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая

пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо

от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья.

При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не

следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая

внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

2. Придание пораженным положения по Тренделенбургу (приподнимают ножной

конец носилок, убирают подушку из под головы).

3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу

или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при

нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и

ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает

сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель,

способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При

повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую

блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду,

при повреждении конечности - футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы

крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. В зависимости от

степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной

крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени

первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят

на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают

кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД

капельно. Если уровень АД при шоке 3 степени весьма низок,

целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду

с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания

полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от

тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4

6. степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в

тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой

кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются

введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с

этим вливают и реополиглюкин. Введение кристаллоидных противошоковых

растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени.

7. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5%

растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические

средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды

(гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что

перечисленные препараты следует применять в сочетании с

гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.

8. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции

увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных

нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают

трахеостому и применяют ИВЛ.

9. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно

аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора

в вену).

10. Наряду, с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят

противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.

Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя из

этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения

пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции

относятся:

- остановка продолжающегося внутреннего кровотечения

- асфиксия

- анаэробная инфекция

- открытый пневмоторакс

Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с

продолжающейся противошоковой терапией.

У пораженных с тяжелыми формами шока может развиться состояние агонии

и клиническая смерть, которые рассматриваются как формы терминальных

состояний.

Методы лечения ожогов и ожоговой болезни. Ожоговый шок.

Методы лечения обожженных в настоящее время принципиально отличаются от

общепринятых еще 10-15 лет назад. Современная тактика лечения при ожогах

разработана во многом благодаря успехам в изучении патогенеза ожоговой

болезни и ее осложнений. Широкие возможности открыли исследования

микробиологов и иммунологов, направленные на выявление механизмов

взаимодействия между организмом пострадавшего от ожогов и инфекцией.

Важнейшее значение имеют исследования метаболизма при обширных ожогах.

Особое место занимает изучение течения раневого процесса в зависимости от

тяжести ожоговой травмы, применения различных, в том числе альтернативных

методов лечения.

Значительное улучшение результатов лечения обожженных стало возможно

благодаря разработке и внедрению в клиническую практику активной

хирургической тактики. Ее принципиальной основой является ранняя

некрэктомия с последующей аутодермопластикой ожоговых ран с целью

быстрейшего восстановления целостности всего кожного покрова. Кроме того,

включение в комплекс интенсивного лечения обожженных абактериальных методов

позволяет создавать оптимальные условия для заживления ожоговых ран и

поддержания гомеостаза.

Классификация

Выбор тактики лечения и его методов зависит от тяжести травмы, которую

при ожогах, прежде всего, определяют глубина и площадь термического

поражения. В нашей стране используется 4-степенная классификация глубины

ожогов.

Гиперемия и небольшая отечность кожных покровов в области ожога

являются клиническими признаками ожога I степени. При ожогах II степени,

кроме того, образуются пузыри, наполненные серозным содержимым. При ожогах

I степени поражается только эпидермис, при ожогах II степени - эпидермис и

сосочковый слой дермы. Эти ожоги заживают самостоятельно, за счет

сохранившихся эпителиальных клеток и называются поверхностными.

При ожогах IIIA степени в зону термического поражения включается

сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными многие волосяные

фолликулы, сальниковые сумки, потовые железы - дериваты кожи, за счет

которых и происходит эпителизация ожоговых ран. Однако это происходит не

всегда, часто мозаичность поражения кожи и, соответственно, большинства ее

дериватов, затрудняет самостоятельное заживление ран. Особенно при обширных

ожогах, когда за счет микроциркуляторных нарушений и инфицирования ожоговые

раны могут "углубляться", и в результате требуется выполнение

аутодермопластики. Поэтому ожоги IIIA степени правильно называть не

поверхностными, а пограничными. Эти ожоги могут быть диагностированы по

Страницы: 1, 2, 3, 4