и жирового обмена. Принцип лечения: нормализация нарушенного обмена
веществ, а критерием - компенсация нарушений обмена служат аглюкозурия и
нормализация содержания глюкозы в сыворотке крови в течении суток. Терапия
СД комплексная и включает в себя несколько компонентов:
Диету;
Применение лекарственных средств, в зависимости от характера диабета
(инсулинотерапия - I тип и пероральные антидиабетические препараты при II
типе);
Дозированную физическую нагрузку;
Обучение больного самоконтролю;
Профилактику и лечение поздних осложнений СД.
II. методы исследований
2.1. Определение истинной глюкозы в периферической крови натощак
По данным Всемирной организации здравоохранения (Женева,
1985) нормальный уровень глюкозы натощак в цельной венозной и капиллярной
крови у лиц молодого возраста составляет 3,5-5,7 ммоль/л (60-110 мг/дл),
у лиц старше 50 лет - 4,4 -6,2 ммоль/л (80 -110 мг/дл). В пределах этих
колебаний наличие нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета
маловероятно. Нормальный уровень глюкозы натощак в плазме у лиц молодого
возраста - до 6,0 ммоль/л (110 мг/дл), у лиц старше 50 лет - до 6,6 ммоль/л
(120 мг/дл), повышение уровня глюкозы у молодых
лиц в венозной и капиллярной крови до 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме
до 7,2 ммоль/л (130 мг\дл) и у лиц старше 50 лет соответственно в венозной
и капиллярной крови до 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), а в плазме до 7,8 ммоль/л
(140 мг/дл) свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. Наличие
сахарного диабета в пределах данных колебаний сомнительно. При однократном
определении концентрации глюкозы у молодых лиц в цельной венозной и
артериальной крови выше 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме выше 7,2
ммоль/л (130 мг/дл), у лиц старше 50 лет в цельной венозной и капиллярной
крови выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), в плазме более 7,8 ммоль/л (больше140
мг) является достоверным признаком диабета.
Определение уровня глюкозы в крови используется не только для
диагностики, но также для оценки эффективности лечения и компенсации
сахарного диабета. Сахарный диабет I типа (ИЗСД) считается
компенсированным, если уровень глюкозы натощак и в дневных колебаниях не
превышает 10 ммоль/л. Критерии компенсации диабета II типа (ИНСД) более
строгие: содержание глюкозы в крови натощак не должно превышать 6
ммоль/л, а в дневных колебаниях 8,25 ммоль/л. При подозрении, основанном на
аналитических данных, или при отнесении пациента по каким-либо признакам к
группе риска, однократное определение при отрицательном результате не
исключает возможности заболевания.
Не редки и ложноположительные результаты. Для подтверждения диагноза
диабета у больного, не имеющего симптомов заболевания, желательно, чтобы
поменьшей мере один из дополнительных тестов дал результат, указывающий на
наличие диабета. Если результат остается неясным, проводят пробу с
нагрузкой глюкозой.
2.2. Определение глюкозы в моче
При повышении уровня глюкозы в крови выше 10,0 ммоль/л (180мг/дл)
глюкоза обнаруживается в моче, что вместе с гипергликемией является
критерием явного сахарнго диабета. С возрастом почечный порог для глюкозы
повышается. У лиц старше 50 лет глюкоза в моче появляется при ее уровне
свыше 12,0 ммоль/л (216 мг/дл). Дополнительное, но также весьма ценное
значение в диагностике имеет определение количества глюкозы в суточной
моче и в отдельных ее порциях (суточный глюкозурический профиль).
Отрицательный результат исследования мочи на сахар, тем более в
отдельных порциях мочи без соответственной нагрузки углеводами, не
позволяет исключить диабет. Это связано с тем что, тесные взаимоотношения
между почечным порогом для глюкозы и состоянием сосудистой системы у
взрослых больных диабетом характеризуется отсутствием глюкозурии даже при
наличии гипергликемии. Аглюкозурия еще не обозначает отсутствие диабета,
а положительная реакция - его наличие.
У больных с установленным диагнозом сахарного диабета определение
глюкозурии проводят с целью оценки эффективности лечения и в качестве
дополнительного критерия компенсации, для чего необходимо высчитывать
суточную глюкозурию в отдельных порциях мочи по формуле глюкозурия (r) =
объем мочи(л) х содержание глюкозы в моче (r/л). Уменьшение суточной
глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.
Критерием компенсации сахарного диабета II типа считается достижение
аглюкозурии. При сахарном диабете I типа допускается потеря с мочой 20 -
30 г глюкозы за сутки. Следует отметить, что у больных сахарным диабетом
может значительно измениться почечный порог для глюкозы, что затрудняет
использование данных критериев.
В целях выбора правильного режима введения противодиабетических
препаратов целесообразно определять содержание глюкозы в трех порциях мочи.
2.3. Пероральные тесты, используемые для определения толерантности к
глюкозе (ТТГ)
Эффективным методом выявления скрытых нарушений углеводного обмена,
является тест толерантности к глюкозе (ТТГ), с помощью которого выявляются
не только скрытые и явные формы сахарного диабета, но и сомнительные
результаты. В процессе динамического наблюдения за лицами с пониженной
толрантностью к глюкозе (имеющие сомнительные результаты ТТГ)
регистрируется высокая частота скрытой или явной формы сахарного диабета.
ТТГ проводиться для установления диагноза у:
1) лиц с эпизодической или подтвержденной глюкозурией без клинических
симптомов диабета (полиурия) и имеющих нормальные уровни глюкозы в крови
натощак и после приема пищи;
2) пациентов с симптомами диабета, но без глюкозурии и с нормальным
уровнем содержания глюкозы в крови;
3) лиц, имеющих устойчивую семейную предрасположенность к диабету, но
не имеющих явного диабета;
4) больных с глюкозурией на фоне беременности, тиреотоксикоза,
заболеваний печени и/или инфекции;
5) женщин, родивших крупных детей (4 кг) или лиц, имеющих большой вес
при рождении;
6) больных нейропатией и ретинопатией не ясного происхождения.
Для проведения пробы, по крайней мере в течении 3 предшествующих дней,
должен получать с пищей не менее 250г углеводов в день. За три дня до
проведения пробы необходимо отменить лекарства. применение которых может
повлиять на результат (салицилаты, оральные контрацептивы, тиазиды,
кортикостероиды, эстрогены, никотиновую кислоту,фенотиазин, литий,
метаперон, витамин С и др.), накануне исследования недопустимо употребление
алкоголя. Тест противопоказан для перенесших в недавнем времени операцию,
инфаркт миокарда, роды и у лиц с содержанием глюкозы в крови, взятой
натощак, более 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).
Тест проводиться утром натощяк (толерантность к глюкозе изменяется в
течении суток) после 10 -14 часового голодания ( но не более 16 часов до
проведения исследования). Во время проведения исследования запрещается
употребление каких-либо жидкостей, кроме воды, нельзя есть, курить,
желательно, чтобы испытуемый лежал или спокойно сидел (при проведении пробы
возможно появление слабости, ощущение обморока, повышенного потоотделения,
в этом случае исследование приостанавливается).
Выявление больных при массовых обследованиях в значительной степени
опирается на результаты ТТГ, но по организационным причинам его проводят в
несколько упрощенном виде, уменьшая количество проб (при активном выявлении
больных можно ограничиться исследованием крови только через 2 часа после
нагрузки). Многие исследователи считают наиболее информативным уровень
гипергликемии через 1 час после нагрузки.
Для определения уровня глюкозы у обследуемого берется капиллярная кровь
натощак, после чего он принимает перорально 75 г глюкозы в стакане теплого
чая. Доза для детей - 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Через 60 и
120 мин проводят определение уровня гликемии. У здоровых лиц содержание
глюкозы: натощак ниже 5,55 ммоль/л, через 60 мин - ниже 8,88, через 120 мин
- ниже 6,66 ммоль/л.
Возраст представляет собой один из наиболее важных факторов, влияющих
на результаты глюкозотолерантного теста. У лиц в возрасте старше 50 лет
прогрессивно повышаются показатели теста на 1-ом и 2-ом часу. С учетом
этого критерии пробы приведены в табл. 3.5.
Для получения дополнительной информации о состоянии углеводного обмена
вычисляют два показателя; гипергликемический и гипогликемический
коэффициенты. Гипергликемический коэффициент определяется как отношение
содержания глюкозы через 60 мин (наибольшая величина) к ее уровню натощак.
В норме он не должен превышать 1,7. Гипогликемический коэффициент - это
отношение содержания глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки к уровню
натощак (в норме - менее 1, 3). В том случае, если у больного не выявляется
нарушений толерантности к глюкозе, но величина одного или обоих
коэффициентов превышает нормальные величины, кривая нагрузки глюкозой
трактуется как “сомнительная”.
Повышенная толерантность (тощаковая гипогликемия, уплощенный пик
глюкозы в крови) наблюдается при следующих состояниях:
а) малая скорость абсорбции из кишечника - гипофункция
надпочечников: гипопитуитаризм с вторичной гипофункцией надпочечников;
заболевание кишечника, в том числе стеаторея, СПРУ, туберкулезный энтерит,
болезнь Уипла; гипотиреоз;
б) избыточная секреция инсулина - гиперплазия, аденома или рак
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
