• жалобы на общую слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита,
тошноту, неопределенные боли в животе, жажду, сухость во рту, учащенное
мочеиспускание, шум в ушах, головную боль;
• кожа сухая, определяется выраженная сухость языка и слизистой полости
рта, губ;
• в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона;
• мышцы гипотоничны;
• пульс частый, тоны сердца приглушены, могут быть аритмичны;
• лабораторные данные: гипергликемия до 18-20 ммоль/л; кетонемия до 5.2
ммоль/л; кетонурия (кетоновые тела в моче слабоположительные или
положительные); водно-электролитный баланс существенно не нарушается,
однако у многих больных возможна незначительная гиперкалиемия (за счет
выхода калия из клеток); кислотно-щелочное равновесие существенно не
нарушено (рН крови не ниже 7.3).
Ранняя диагностика и своевременное лечение способствуют предупреждению
перехода умеренного кетоацидоза в гиперкетонемическую прекому, которая
опасна для жизни больного.
Гиперкетонемическая прекома — состояние нарастающего кетоацидоза и
резчайшего обострения всех симптомов сахарного диабета. Клиническая
симптоматика гиперкетонемической прекомы следующая:
• сознание сохранено, больной правильно ориентирован во времени, в
пространстве, однако вял, заторможен, сонлив, на все вопросы отвечает не
сразу, односложно, монотонно, тихим, невнятным голосом;
• жалобы на резчайшую слабость, жажду, сухость во рту, резко выраженную
тошноту, нередко рвоту (иногда даже «кофейной гущей» в связи с резко
выраженными ангиопатиями желудка, эрозивным гастритом), полное отсутствие
аппетита, боли в животе разлитого характера, боли в области сердца,
головную боль, снижение зрения, одышку, частые позывы на мочеиспускание;
• кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная;
• лицо осунувшееся, черты лица заостренные, глаза запавшие, глазные
яблоки мягкие, в области щек выраженная гиперемия кожи — диабетический
румянец;
• губы и язык сухие, губы потрескавшиеся, в углах рта заеды;
• тонус мышц резко снижен;
• дыхание глубокое, шумное (дыхание Куссмауля), с резким запахом ацетона
в выдыхаемом воздухе;
• пульс частый, малого наполнения, нередко аритмичный, артериальное
давление снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа, иногда аритмии;
• живот несколько втянут, в дыхании участвует ограниченно, возможна
болезненность при пальпации в различных отделах (иногда разлитая
болезненность), может определяться резистентность брюшной стенки при
пальпации (картина диабетического псевдоперитонита) (табл. 1);
• сухожильные рефлексы снижены;
• лабораторные данные: в общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз
со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в общем анализе мочи — альбуминурия,
цилиндрурия, микрогематурия, (даже если до развития комы этих изменений не
было), в большом количестве определяются кетоновые тела, глюкозурия;
гипергликемия достигает величин 20-30 ммоль/л, осмолярность плазмы
повышается до 320 мосм/л, существенно нарушается электролитный баланс, что
проявляется гипонатриемией (менее 120 ммоль/л), гипокалиемией (менее 4
ммоль/л);
• в крови, повышается количество мочевины, креатинина (за счет
катаболизма белков); мочевой синдром и накопление в крови азотистых
соединений особенно выражены у больных с диабетической нефропатией;
• нарушение кислотно-щелочного равновесия проявляется развитием
метаболического ацидоза — рН крови колеблется от 7.35 до 7.1.
Если в прекоматозном состоянии больному не оказать помощь, в течение 1-2
ч развивается полная кетоацидотическая кома.
Очень важно помнить, что в зависимости от преобладания в клинике
гиперкетонемической прекомы тех или иных симптомов, различают следующие ее
клинические варианты:
• сердечно-сосудистый или колаптоидный вариант (в клинике на первый план
выступают явления сосудистого коллапса и сердечно-сосудистой
недостаточности — цианоз, тахикардия, одышка, нарушения сердечного ритма в
виде экстрасистолии, мерцательной аритмии); перечисленные явления могут
имитировать картину острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии мелких ветвей
легочной артерии;
• абдоминальный вариант (в клинической картине на первый план выступают
тошнота, рвота, нередко «кофейной гущей», боли в животе в связи с атонией и
перерастяжением кишечника, напряжение мышц живота); подобная картина может
имитировать клинику «острого живота», по поводу чего иногда производятся
оперативные вмешательства, что резко ухудшает состояние больного; в
некоторых случаях ошибочно диагностируются острый гастроэнтерит, пищевая
токсикоинфекция;
• почечный вариант (на первый план выступают олигоанурические явления с
выраженным мочевым синдромом — протеинурия, гематурия, цилиндрурия,
гипоизостенурия при отсутствии выраженной глюкозурии и кетонурии в связи с
пониженной клубочковой фильтрацией; возможно даже развитие анурии и ОПН с
нарастающей азотемией); такое течение кетоацидоза наблюдается обычно у
больных с диабетической нефропатией и может неправильно расцениваться как
острый гломерулонефрит с ОПН;
• энцефалопатический вариант (характеризуется клиникой острого нарушения
мозгового кровообращения, что обусловлено недостаточным кровоснабжением
головного мозга, интоксикацией, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком
мозга), нередко эта симптоматика доминирует, особенно у лиц пожилого
возраста с атеросклерозом церебральных артерий и диагноз
гиперкетонемической прекомы выставляется несвоевременно.
Гиперкетонемическая кома — самая тяжелая степень диабетического
кетоацидоза, проявляющаяся полной потерей сознания. Клиническая картина:
• сознание полностью утрачено;
• шумное дыхание Куссмауля с выраженным запахом ацетона в выдыхаемом
воздухе;
• резкая сухость кожи, языка, губ, слизистой полости рта, тургор и
эластичность кожи резко снижены;
• кожа холодная, температура тела снижена;
• зрачки сужены;
• тонус мышц снижен, сухожильные, периостальные рефлексы резко снижены
или даже полностью отсутствуют;
• пульс учащенный, нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко
снижено, может совсем не определяться при очень тяжелом состоянии;
• тоны сердца очень глухие, нередко аритмичны, может выслушиваться
ритм галопа;
• живот слегка вздут, брюшная стенка может быть резистентна или
напряжена, при пальпации определяется плотная, увеличенная печень;
• мочеиспускание непроизвольное, может быть олигурия или даже анурия;
• лабораторные данные: общий анализ крови характеризуется
нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ;
изменения в общем анализе мочи такие же, как в прекоме; гликемия, как
правило, превышает 30 ммоль/л; повышено содержание в крови мочевины и
креатинина; регистрируется выраженная гипокалиемия, гипонатриемия; имеется
выраженный метаболический ацидоз (рН крови снижается до 7.1 и ниже); в моче
выраженная ацетонурия, глюкозурия; имеется гиперкетонемия.
Табл. 1. Дифференциальная диагностика истинного «острого живота» и
прекоматозного диабетического
Признаки Диабетический псевдоперитонит
Истинный «острый живот»
Начало заболевания Постепенное
Чаще острое Возраст больного
Чаще юношеский, средний Любой
Жажда Выражена значительно
Менее выражена Сухость во рту
Значительная Менее
выражена Сознание Спутанное, ступор, кома
Ясное, заторможенное в
терминальном состоянии
Кожа Сухая, холодная
Влажная Дыхание
Шумное, глубокое (Куссмауля) Может
быть учащено Запах ацетона изо рта Всегда
Не характерен Цвет лица
Гиперемия или цианоз
Бледность Тонус глазных яблок
Понижен Не изменен
Артериальное давление Гипотензия
Чаще без изменений Пульс
Тахикардия
Брадикардия или
тахикардия (при гипертермии)
Вздутие живота Как правило, чаще в эпигастрии
Редко (при динамической
кишечной непроходимости)
Боль в животе Без четкой локализации
Чаще имеет четкую локализацию Шум плеска в брюшной
полости Как правило
Как исключение Напряжение
мышц живота Выражено на высоте вдоха
Рефлекторное, стойкое Ректальное или
вагинальное исследование Безболезненно
Болезненно Симптом Щеткина
Положительный без четкой Резко положительный,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
