В стадиях некробиотических изменений (некротическая, гангренозная)

производят ампутация конечностей.

Вопросы пластики сосудов (шунтирования и полной замены пораженного

участка протезом) излагаются при разборе лечения обли терирующего

атеросклероза, при котором поражения сосуда имеют сегментарный характер, в

то время как при облитерирующем эндартериите из-за генерализованного

поражения мелких артерий эти вмешательства не показаны.

В заключении подчеркивается значение профилактики заболевания раннего

распознавания и комплексного лечения облитерирующего эндартериита.

Рассматриваются вопросы диспансеризации и профилактического лечения и

прогноз.

Занятие № 21. Тема: ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ -4 часа.

Предварительно разбираются основные положения о причинах

вкутрисосудистого тромбообраэования: изменения сосудистой стенки (роль

алергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию

(причины повышения свертываемости крови и угнетения фибринолиэа), местные и

общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен, сегментарные

сужения вен, перегородки, экстраваэальная компрессия; роль венозного застоя

в нижних конечностях). Необходимо особо подчеркнуть тот факт, что сама по

себе инфекция не является непосредственной причиной венозного тромбоза.

Отсюда - бессмысленность применения антибиотиков при этом заболевании.

Следующим этапом заболевания является разбор больного острым

тромбофлебитом поверхностных вен. Внимание студентов обращается на основные

клинические симптомы тромбоза поверхностных вен (болевой синдром, плотные

болезненные тяжи по ходу вен, местное и общее повышение температуры). Важно

отметить, что при тромбозе поверхностных вен обычно не наблюдается

выраженного отёка конечности, а если последний имеется, следует думать о

наличии тромбоза глубоких вен.

При раэборе метода лечения острого тромбоза поверхностных вен

необходимо четко определить показания к консервативным и оперативным

методам. Консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на

голени при наличии незначительного расширения поверхностных вен, а также

когда имеются противопоказания к операции (пожилой возраст, общее тяжелое

состояние больного). Среди лечебных мероприятий следует остановиться на

местном применении холода, введении десенсибилизирующих средств димедрол,

тавегил, препаратов нестероидной терапии (реопирин, бутадион) и

антикоагулянтов. Разбираются принципиальные основы лечения антикоагулянтами

прямого и непрямого действия, механизм их действия, контроль за дозировкой.

Следует показать необходимость оперативного вмешательства при остром

тромбофлебите поверхностных вен бедра (опасность рас-пространения на

глубокие вены и тромбоэмболий легочной артерии). Разбираются особенности

вмешательства на поверхностных венах при тромбофлебите.

При изучении вопросов клиники, диагностики и лечения острого тромбоза

глубоких вен желательно разобрать больного с острым подвздошно-бедренным

венозным тромбозом, который имеет наиболее яркую клиническую картину.

Разбираются основные симптомы острого тромбоза глубоких вен: боли по ходу

сосудов, цианоз кожных покровов и отек конечности; зависимость этих

симптомов от локализации и протяженности тромботического процесса. Важно

подчеркнуть тот факт, что начальный период венозного тромбоза чаще всего

протекает бессимптомно и в это время он чрезвычайно опасен так как может

явиться источником тромбоэмболии легочной артерии. При разборе

дифференциального диагноза следует остановиться на остром лимфостазе,

сдавлении магистральных вен оцухоли.

Разбирая метода диагностики острых тромбозов глубоких вен, следует

остановиться на флебографическом методе исследования и продемонстрировать

типичная флебограммы. Кратко ознакомить студентов с новыми методами

диагностики - ультразвуковая эхолокация и радиоиндикация с использованием

меченного фибриногена. Говоря об исследовании коагулолитической системы

крови, следует подчеркнуть, что изменения её не имеют самостоятельного

диагностического значения, но знать их необходимо для определения характера

и объёма антикоагулянтной и тромболитической терапии.

При разборе методов лечения следует, главным образом, остановиться на

методах, восстанавливающих проходимость магистральных вен (тромболитическая

терапия, тромбоэктомия). Следует указать на трудности лечения больных с

острыми венознью тромбозами, которые обусловлены запоздалой диагностикой

тромбоза, а также тем, что многие вопросы этиологии и патогенеэа

заболевания еще не известны. Кратко освещается вопрос о ближайших

(тромбоэмболия легочной артерии, венозная гангрена) и отдаленные

(посттромбофлебитическая болезнь) осложнениях острых венозных тромбозов.

Занятие № 22. Тема: ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ

СИНДРОМ. - 4 часа.

Прежде чем начать разбор больного, следует кратко остановиться на

анатомии и физиологии венозной системы нижней конечности (поверхностная и

глубокая венозные системы, перфорирующие вены, основные факторы венозной

гемодинамики). В последующем при раэборе больных необходимо подчеркивать

связь клинических проявлений заболевания с гемодинамическими нарушениями в

пораженной конечности.

Следующим этапом занятия является разбор больного варикозной болезнью

поверхностных вен. Курирующий студент докладывает группе его жалобы,

анамнез и настоящее состояние. Обращается внимание на профессию больного.

При разборе жалоб следует выделить жалобы присущие неосложненной варикозной

болезни (утомляемость, напряжение, тяжесть в конечности, судороги,

небольшой отёк в области лодыжек) и жалобы, свидетельствующие в

присоединении осложнений (боли в ноге, изменение цвета кожных покровов,

выраженные отёки и пр. ).

В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения

варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов.

Расширение вен с детского возраста позволяет высказать мнение в пользу

какой-либо врожденной патологии венозной системы конечности или наличия

артериовенозных свищей. Если развитию варикоэа предшествовал отек

конечности, следует думать о расширении поверхностных вен на почве

посттромботической болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен.

Анализируя анамнестические данные, куратор должен подчеркнуть связь

начала заболевания со специфическими условиями труда, беременностью,

родами, а также указать на имевшие место осложнения (кровотечение из узлов,

тромбофлебиты, трофические нарушения). Важно выяснить вопрос о лечении,

которое применялось у данного больного до поступления его в стационар

(ношение эластического чулка или бинта, склерозирующая терапия) и его

эффективность.

В анамнезе жизни куратор должен отметить те факторы, которые по его

мнению, сыграли роль в развитии заболевания у данного больного (влияние

профессии, фактор наследственности, беременность и роды ).

При разборе настоящего состояния больного особое внимание обращается

на местный статус. При этом рекомендуется следующий план осмотра: а) осмотр

конечности производится в положении больного лежа, стоя и при ходьбе.

Обязательно проводят сравнительное измерение периметров обоих ног на

различных уровнях, б) определяется топография варикозно расширенных вен (по

ходу большой или малой подкожной вен, сочетанное поражение),

устанавливается степень расширения и его тип (магистральный, рассыпной), в)

отмечается локализация и характер трофических нарушений (пигментация,

сухость, изтончение кожи, индурация подкожной клетчатки, гипергидроз,

дерматит, экзема, язвы), г) проводится аускульта-ция области венозных узлов

с целью выявления сосудистых шумов, свидетельствующих о наличии артерио-

венозных свищей, д) пальпаторным исследованием определяется наличие

болезненности и уплотнений по ходу вен (тромбофлебит, перифлебит), е)

исследуется артериальная пульсация на предмет выявления сопутствующих

заболеваний артерий, чем в ряде случаев может быть объяснен болевой

синдром, ж) во время осмотра следует обратить внимание на наличие

варикозного расширения поверхностных вен передней брюшной стенки и лобка,

что чаще всего указывает на вторичный характер варикоза, связанного с

патологией магистральных вен нижних конечностей и таза.

Важным этапом осмотра больного является поведение и правильная оценка

специальных проб, применяемых у больных варикозной болезнью поверхностных

вен:- а) проба Броди - Троянова -Тренделенбурга, при которой определяется

клапанная недостаточность поверхностных и перфорационных вен; б) "кашлевой"

симптом Гаккенбруха, называющий на недостаточность клапанов большой

подкожной вены; в) трехжгутовая проба Шейниса и проба Претта (с двумя

бинтами), позволяющие выявить дюкалиэадщю несостоятельных венозных

перфорантов, г) проба Дельбе -Пертеса, позволяющая определить функцию

глубоких вен и перфорантов.

Разбираются показания и методика флебографии и других специальных

методов исследования (флеботонометрия, исследование газового состава крови

из расширенных вен, кожная термометрия ). В заключении формулируется полный

клинический диагноз.

Далее разбираются различные методы лечения варикозной болезни

поверхностных вен. Подчеркивается паллиативное знгачение консервативных

методов лечения. При разборе инъекционного метода терапии обращается

внимание на определение строгих показаний к этому виду лечения (мелкие вены

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22