Нужно подчеркнуть большое значение рентгенологического ис-следования,
особенно динамического контроля за пассажем бария (проба П.Н.Напалкова).
Если нет рентгенограмм курируемого больного, студентам демонстрируют в
учебной комнате несколько рентгенограмм при тонкокишечной и толстокишечной
непроходимости.
Объяснить, что анализ лабораторных данных, полученных при исследовании
мочи и крови, дает представление о степени обезвоживания и интоксикации.
Имеет значение измерения суточного диуреза, определение гематокрита,
содержания электролитов и состояние кислотно-щелочного равновесия.
Необходимо остановиться на дифференциальной диагностике с эмболией или
тромбозом мезентериальных сосудов. Следует подчеркнуть, что это заболевание
- обособленная нозологическая единица.
Не следует забывать, что кишечная непроходимость может возникнуть в
результате ущемления кишечной петли в грыже. Поэтому рекомендуется всем
больным с кишечной непроходимостью тщательно обследовать те места, где
следует предполагать ущемление грыжевого содержимого.
Лечение, как правило, оперативное, если непроходимость не разрешается
при помощи консервативных мероприятий в течение 2-6 часов. Подчеркивается
значение сроков производства операции. Они определяют размер и характер
операции, а также частоту летальных исходов. Показать значение тотальной
интубации тонкой, толстой кишки в профилактике паралитической кишечной
непроходимости и несостоятельности швов кишечных анастамозов.
Подробнейшим образом необходимо остановиться на консервативных
мероприятиях. Необходимо подчеркнуть значение промывания и опорожнения
желудка как перед началом операции по поводу непроходимости кишечника, так
и в послеоперационном периоде для ликвидации явлений пареза кишечника.
Характер оперативных вмешательств при разных видах кишечной
непроходимости различен. Рассечение странгуляционного тяжа спаек,
дезинвагинация, резекция кишки. Иногда тяжелое состояние больного
заставляет отказаться от резекции кишечных петель, а ограничиться
палиативной операцией цекостомией, обходным анастомозом, выведением
некротиэированной петли кишки и пр. Необходимо подчеркнуть значение
опорожнения содержимого кишечника во время операции.
Необходимо остановиться на послеоперационном ведении больного
подчеркнуть важность компенсации потерь жидкости, электролитов, белка,
коррекции кислотно-щелочного равновесия, борьбы с парезом кишечника.
Следует так же остановиться на прогнозе при кишечной непро-ходимости,
особенно в случаях странгуляционной непроходимости, а также обтурационной
на почве опухолей кишечника.
Занятие № 12. Тема: ОБХОД ПРОФЕССОРА -4 часа.
Цель и содержание занятия: Формирование у студентов основ клинического
и алгоритмического мышления, совершенствование навыков и умения
обследования больных, закрепление элементов дифференциальной диагностики,
знание современных методов лечения, соблюдение важнейших аспектов врачебной
этики и деонтологии. Контроль тренировки умения докладывать студентами о
курируемых больных.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБХОДА ПРОФЕССОРА СО СТУДЕНТАМИ 4 и 5 КУРСОВ
1. К обходу профессора каждая студенческая группа подготавливает
истории курируемых больных для доклада.
2. Докладчик из студентов группы докладывает историю болезни
курируемого больного в присутствии группы.
3. Изложение истории болезни проводится в принятом академическом
плане. Присутствующие студенты активно уточняют неясные вопросы по истории
болезни.
4. Профессор осматривает больного с привлечением студентов.
5. После этого предлагается студентам выделить наиболее важные
симптомы и синдромы. Провести обоснование основного диагноза и
дифференциальную диагностику.
6. После обсуждения диагноза обговаривается план лечения больного,
вопросы предоперационной подготовки и послеоперационный период.
7. Профессор заключает обход, дополняет формулировку полного
клинического диагноза, рекомендации по обследованию и лечению.
Занятие № 13. Тема: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ - 4 часа.
Студенты присутствуют на хирургической операции, которую проводит
профессор или доцент. Перед операцией проводится подробный разбор больного.
После завершения операции рассматривается макропрепарат и ассистент
проводит оператор проводит разбор прошедшей операции.
Занятие № 14. Тема: ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ - 4 часа
Цель и содержание занятия: Проверка усвоения студентами пройденного на
практических занятиях раздела программы по хирургии: знание анатомии,
оперативной хирургии, вопросов этио- патогенеза, классификации, клиники,
методов диагностики, навыков обследования больных, умение сформулировать и
обосновать клиничекий диагноз, знание вопросов профилактики,
диспансеризации, врачебной этики. Проводится тестовый зачет и защита
истории болезни.
Занятие № 15. Тема: РАК ПРЯМОЙ КИШКИ - 4 часа.
При анализе жалоб больного обращается особое внимание на
незначительность объективных признаков в начале заболевания и, обычно,
случайное обнаружение больным его страдания. Это имеет прямое отношение к
вопросам ранней диагностики рака прямой кишки и обуславливает необходимость
тщательно обследовать прямую кишку у всех больных, предъявляющих какие-либо
характерные жалобы. Студенты должны твердо усвоить, что помимо пальцевого
исследования должно производиться исследование прямой кишки ректальным
зеркалом или ректоскопом, что выявление полипов прямой кишки требует
своевременного их удаления или электрокоагуляции. Необходимо обязательное
лечение таких заболеваний как трещины заднего прохода, свищи, геморрой.
Следует подчеркнуть, что появление первых симптомов заболевания
динамика развития болезни будет зависеть от локализации опухоли (рак
анального отдела, ампулы, верхнего отдела прямой кишки), характера её роста
(экзофитный, эндофитный, диффузный инфильтрирующий), степени
злокачественности (плоскоклеточный, солидный рак и др.), пола, возраста.
Наиболее часто поражается ампула прямой кишки 84 (84 %), реже -
-надампулярный (12 %) отдел и еще реже - промежностный (4 %) отдел. Иногда
новообразование захватывает прямую кишку на всем протяжении.
Разобрать классификацию рака прямой кишки. Необходимо детально
остановиться на особенностях клинической картины рака ректосигмоидного
отдела, рака ампулы, анального рака, подчеркнув различие в симптоматике.
При этом следует выделить как объективные, так и субъективные признаки,
показать трудность диагностики "высоких" раков прямой кишки.
Куратор, излагающий жалобы больного, должен подробно оста-новиться на
характеристике отделяемого из прямой кишки (слизистое, кровянистое,
гнойное, ихорозное) отметить количество выделяющейся крови, её вид, связь с
актом дефекации. В дальнейшем необходимо провести дифференциальную
диагностику кровотечений (рак, геморрой, трещина, полип, дизентерия).
Затем следует разобрать пути метастазирования опухоли прямой кишки.
Надо разъяснить, что лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят
сзади и идут кверху, причем, их первым барьером являются лимфатические
узлы, расположенные вдоль верхней вены прямой кишки. Метасгазирование
происходит, в основном, в краниальном направлении.
С развитием изъявления опухоли у больных начинает повышаться
температура, появляются ознобы, резкое похудание, хронические запоры,
потеря белков с кровью и гноем постепенно приводят к выраженному истощению.
Бледность кожных покровов, желтая окраска, землистый цвет лица, сухость
кожи являются внешними признаками больных при запущенном раке прямой кишки.
Длительность жизни больных после проявления первых симптомов заболевания
исчисляется 12-19 месяцами.
Из анамнеза жизни больного обращается внимание на наследст венность,
бывшие заболевания прямой кишки или других отделов желудочно-кишечного
тракта, профессиональные вредности.
Местный статус исследуется в перевязочной (куратор предварительно без
больного его подробно описывает). Исследование начинается с осмотра
окружности прямой кишки, затем пальцевого исследования. Подчеркнуть, что
пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить опухоль у 90 %
больных. В последнюю очередь прямая кишка осматривается ректальным зеркалом
или ректоскопом. Обращается внимание студентов на локализацию опухоли, её
величину, консистенцию, характер и степень сужения просвета кишки.
Производится биопсия.
Все данные в дальнейшем должны быть увязаны и объяснены при разборе
больного. В случае, если больному не производится ректоскопия, необходимо
показать ректоскоп, объяснить его устройство и технику применения.
Необходимо обратить внимание студентов, что пальцевое исследование прямой
кишки должно проводиться в четырех положениях. Исследование прямой кишки
следует дополнять влагалищным исследованием у женщин. Обязательно
разбирается рентгенограмма прямой кишки (исследование с барием).
Следующим этапом занятия является обоснование диагноза,
дифференциальная диагностика, разбор возможных причин заболевания, выбор
метода лечения, обсуждение прогноза заболевания у больного. На этом этапе
основная активность должна принадлежать студентам группы.
Дифференциальная диагностика проводится между раком прямой кишки и
следующими заболеваниями: геморроем, полипом прямой кишки, трещиной заднего
прохода, туберкулезом прямой кишки. При проведении дифференциальной
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22
