некоторых случаях БКЯ, в частности в случаях из Японии, обнаружены
некротические изменения белого вещества с развитием вакуолярной миелопатии.
По характеру распространения основных характерных для БКЯ изменений в
таких случаях можно говорить о панэнцефалопатической форме болезни, при
которой эти изменения развиваются не только в коре различных областей
полушарий большого мозга, базальных ядрах, таламусе и мозжечке, но и в
белом веществе полушарий мозга. В литературе описан подобный
панэнцефалопатический вариант БКЯ. Развивающуюся при нем дегенерацию белого
вещества, обозначаемую как вакуолярная миелопатия, авторы рассматривают как
самостоятельный патологический процесс, а не как вторичные изменения в
результате гибели нервных клеток.
Следует особо подчеркнуть, что в работах последних лет морфологическая
картина БКЯ была дополнена еще одним элементом, а именно куру-бляшками или
подобными им амилоидными бляшками, представляющими собой амилоидные
агрегаты сферической формы с радиальной исчерченностью по периферии, в
которых содержится PrPSc, выявляемый с помощью иммуноцитохимических
методов, которые в настоящее время являются наиболее чувствительными и
специфическими методами обнаружения бляшек. Впервые амилоидные бляшки,
имеющие подобную структуру, были описаны при куру, откуда и получили свое
название "куру-бляшки", используемое для обозначения подобных бляшек,
встречающихся и при других прионных заболеваниях. В отличие от куру, при
которой бляшки выявляются в 70% случаев, в спорадических случаях БКЯ куру-
бляшки обнаруживаются только в 5(10% случаев. Имеются данные о том, что их
наличие взаимосвязано с более длительным клиническим течением заболевания.
Выявление куру-бляшек служит важным диагностическим критерием для
постановки достоверного диагноза БКЯ.
Классические компактные бляшки при БКЯ и куру состоят из гомогенного
плотного центра, окруженного бледным ореолом радиальных фибрилл. По данным
литературы, при куру и БКЯ они с наибольшей частотой выявляются в зернистом
слое коры мозжечка, но иммуноцитохимическое исследование позволяет выявить
более широкое их распространение в мозжечке, включая молекулярный слой коры
и подлежащее белое вещество. Реже сходные бляшки могут быть выявлены в
других отделах мозга, включая кору, базальные ядра и таламус. Установлено,
что при отсутствии бляшек куру в мозжечке они не выявляются и в большом
мозге. Формирование этих бляшек наиболее характерно для описанных в
последнее время случаев нового варианта БКЯ, а также ятрогенной БКЯ.
Многочисленные куру-бляшки наблюдаются и при таком прионном заболевании,
как СГШШ, для которого особенно характерна локализация таких бляшек в
мозжечке.
На основании иммуноцитохимического исследования мозга при прионных
заболеваниях установлено, что, помимо амилоидных бляшек, PrPSc может
откладываться в спонгиоформно измененной коре полушарий большого мозга в
виде гранул, окружающих вакуоли, что, как полагают, соответствует
аккумуляции его в синапсах. В коре мозжечка такие отложения PrPSc
локализуются в зернистом слое между телами нейронов. Менее значительные
гранулярные скопления PrPSc могут наблюдаться по ходу проводящих путей в
мозговом стволе, в синапсах на поверхности нейронов, иногда и
интранейронально. В случаях выраженного глиоза в коре большого мозга и
базальных ядрах выявлено гранулярное иммуноокрашивание цитоплазмы
астроцитов аналогично тому, как это наблюдалось у животных.
Новый вариант БКЯ. В последние годы наряду с классическим вариантом
БКЯ более детально были изучены патологические изменения ЦНС при других
прионных заболеваниях. Это касается в первую очередь нового варианта БКЯ,
возникновение которого связывают с передачей прионов от больных коров, а
также СГШШ и ФСИ.
Патоморфологические особенности нового варианта БКЯ отражены в
рекомендациях ВОЗ по диагностике трансмиссивных спонгиоформных
энцефалопатий человека. В них подчеркивается, что новый вариант БКЯ
включает в себя основные патологические процессы, характерные для всех
трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека: спонгиоформные
изменения, утрату нейронов, реактивный астроцитоз и накопление в мозге
изоформы PrPSc, связанной с заболеванием. Однако природа и локализация этих
изменений при новом варианте (в отличие от спорадической БКЯ) являются
относительно постоянными и отличаются от таковых при других формах
спонгиоформной энцефалопатий человека. Основные проявления могут быть
суммированы следующим образом.
Для нового варианта БКЯ характерны множественные бляшки, имеющие
фибриллярную структуру, содержащие PrPSc и локализующиеся в коре полушарий
большого мозга и мозжечка, часто окруженные ореолом спонгиоформных
изменений - "цветущие" бляшки. Подобные бляшки встречаются во всех отделах
мозга и мозжечка. Хотя крупные бляшки визуализируются на препаратах,
окрашенных гематоксилином и эозином, неоценимым методом диагностики
является иммуноцитохимическое исследование на выявление PrPSc. Только с
помощью этого метода, помимо "цветущих" бляшек, выявляются множественные
мелкие бляшки, содержащие PrPSc, которые образуют скопления в коре
полушарий большого мозга и мозжечка и не связаны со спонгиоформными
изменениями, а также аморфные отложения PrPSc вокруг нейронов и сосудов в
этих же областях коры большого мозга и мозжечка.
Полный спектр морфологических изменений, характерных для нового
варианта БКЯ, также включает в себя спонгиоформные изменения, наиболее
выраженные в базальных ядрах с массивным отложением PrPSc; резко выраженный
астроглиоз и гибель нейронов в таламусе, особенно в его дорсомедиальном и
заднем ядрах; массивное накопление PrPSc, часто в виде фокальных отложений,
в коре мозжечка, включая ее молекулярный слой и слой клеток-зерен с редкими
бляшками в белом веществе; точечное отложение PrPSc в ядрах моста.
Ятрогенная БКЯ. В последнее время продолжает увеличиваться число
факторов риска передачи прионов от человека к человеку и возникновения
ятрогенной БКЯ, которая в отличие от спорадических случаев развивается у
больных более молодого возраста. Случаи передачи БКЯ людям связаны с
пересадкой роговицы, имплантацией в мозг зараженных электродов и
хирургическими операциями, в которых использовались зараженные инструменты
или аппараты. С 1988 г. описано 11 случаев БКЯ после пересадки твердой
мозговой оболочки. Спорадическая БКЯ редко наблюдается у больных до 40 лет,
поэтому развитие БКЯ у 55 больных в возрасте от 10 лет до 41 года, которым
проводилась гормонотерапия (инъекции человеческого гормона роста), также
указывает на ятрогенную природу заболевания. Все эти больные получали
гормон каждые 2-4 дня в течение от 4 до 12 лет. Имеются также сообщения о 5
случаях БКЯ, развившейся у женщин, получавших человеческий гипофизарный
гонадотропин.
В случаях ятрогенной БКЯ могут быть выявлены все описанные выше
патоморфологические изменения мозга, характерные для прионных заболеваний,
хотя локализация изменений варьирует от случая к случаю. Установлена
зависимость морфологических изменений мозга и клинических проявлений
заболевания от характера заразного материала и способа его введения. Так,
при внутримозговом заражении вследствие нейрохирургических процедур и
операций по пересадке твердой мозговой оболочки развивается классическая
клиническая картина БКЯ с выраженными спонгиоформными изменениями в коре
большого мозга. Однако в случаях, связанных с лечением человеческим
гормоном гипофиза, выявляется особенно тяжелое поражение мозжечка.
Что касается спонгиоформных изменений и отложений PrPSc в коре
большого мозга, то в значительной части наблюдений ятрогенной БКЯ (в
отличие от спорадической формы) они носят очень ограниченный характер.
Клинико-морфологические сопоставления показали, что у большинства больных,
получавших человеческий гормон роста, заболевание по клиническому течению
больше напоминало куру. Оно характеризовалось длительным инкубационным
периодом, колебавшимся от 4 до 30 лет, постепенным нарастанием мозжечковой
симптоматики. Деменция у некоторых больных развивалась только в
терминальной стадии заболевания.
Семейная БКЯ. В 10% случаев БКЯ носит семейный характер и связана с
мутациями в гене PRNP. Еще до открытия генетической патологии было
очевидно, что семейные случаи БКЯ имеют клиническую картину, несколько
отличающуюся от проявлений классической спорадической БКЯ. Заболевание
начинается обычно в более молодом возрасте и характеризуется большей
продолжительностью. Первые проявления часто связаны с мозжечковыми
симптомами, и патоморфологическое исследование обычно подтверждает тяжелое
поражение мозжечка. При этом прослеживается определенный параллелизм между
степенью поражения мозжечка и большей продолжительностью течения болезни.
Высказывается предположение, что распространение инфекционного агента в ЦНС
в семейных случаях БКЯ происходит более медленно, чем в спорадических
случаях, однако в настоящее время этот процесс остается недостаточно
изученным.
Отложения PrPSc, как и спонгиоформные и другие изменения мозга, часто
топографически довольно ограничены и носят локальный характер, что
обнаруживается только при тщательном морфологическом исследовании. В ряде
семейных случаев БКЯ изменения более выражены в базальных ядрах и мозжечке,
где выявляются куру-бляшки, содержащие PrPSc, при отсутствии в других
отделах мозга изменений, характерных для прионных заболеваний.
Куру. Этот вариант прионных заболеваний человека связан с традицией
каннибализма в племени Форе в восточном нагорье Папуа Новой Гвинеи. Ведущим
клиническим проявлением куру является прогрессирующая дисфункция мозжечка и
поэтому неудивительно, что атрофия мозжечка, преимущественно червя, была
единственным проявлением заболевания, обнаруженным при макроскопическом
исследовании мозга в таких случаях.
Микроскопически наиболее выраженные изменения также локализуются в
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
