Разрез чаще производится в области абсцесса, но не обязательно в
центре его. Чаще абсцесс вскрывают остро через небольшой разрез и затем
корнцангом увеличивают отверстие до нужной величины. Опорожнение ПДА должно
производиться медленно, иначе у больного может быть коллапс. После
опорожнения гнойника необходимо провести ревизию полости абсцесса,
надорвать пальцем имеющиеся тяжи, широко раскрыть карманы и бухты, устранив
перемычки между ними. Далее необходимо обеспечить хорошее дренирование
полости абсцесса. Ранее наиболее часто применялись тампоны с мазью
Вишневского, вводившиеся в полость, иногда вводили тампоны и дренаж. В
последние годы наибольшей популярностью (как более эффективный)
используется метод приточно-аспирационного дренирования полости ПДА, в
частности, двухпросветными силиконовыми дренажами (по данным Кашинина Н.Н.,
Быстрицкого А.Л.; 1980). При таком методе лечения полость абсцесса быстрее
очищается, сокращается срок пребывания больного в стационаре.
Наиболее употребительные доступы к ПДП чаще встречающейся локализации
Чрезплевральный доступ при верхних передних и задних абсцессах
Разрез кожи длиной 10-12 см делают над местом залегания ПДА, лучше у
нижнего края его. Рассекают послойно ткани до ребра. Поднадкостнично
резецируют 1-2 ребра. После этого накладывают швы вдоль краев раны, сближая
и сшивая надкостницу и реберную плевру с диафрагмальной. Сшивают иглой,
либо узловыми швами, либо прерывистыми. После наложения швов делают разрез
в участке, ограниченном швами, при этом разрезают сшитые листки плевры,
глубже рассекают диафрагму и опорожняют абсцесс. В полость абсцесса вводят
тампоны (дренажи).
Трудность и опасность этого способа в том, что операция производится
на движущейся диафрагме и требуют тонкой техники. Не всегда удается
избежать выхождение гноя через проколы в диафрагме, иногда плевра рвется,
отверстия в ней трудно зашиваются и поэтому велика опасность гнойного
плеврита.
Доступ плевральный правосторонний при передне-верхних абсцессах —
универсальный. Боковой подход.
Кожный разрез длиной 10-12 см ведется линиями по X ребру, параллельно
предполагаемому краю синуса плевры. Рассекается кожа, подкожная клетчатка,
надсекается m.serratus post.; IX и X ребро резецируются на протяжении 8-10
см. Перерезаются тонкие фиброзные волокна, фиксирующие край синуса к краям
ребер. После этого край синуса легко отслаивается от грудной стенки,
диафрагмы и отодвигается кверху. Надрывы плевры немедленно зашиваются.
Разрезом по ходу волокон обнажается внутрибрюшинная фасция и диафрагмальная
брюшина над абсцессом. Рассекают диафрагму вдоль раны, верхний ее край
сшивают кетгутом с мышцами грудной клетки. Делают пункцию абсцесса, и,
получив гной, вскрывают его. Если гной не получили, отслаивают брюшину в
стороны и делают пункции в разных направлениях, пока не будет найден
гнойник и далее опорожняют его разрезом. Ревизия полсти, сглаживание
стенок, тампонада (дренирование).
Задний подход
Кожный разрез по ходу XI ребра, начиная от длинных мышц спины.
Обнажается и резецируется XI ребро (если надо, и конец XII) и тупо
разделяются межреберные мышцы. Мобилизовав синус (см.выше технику
мобилизации) отделяют плевру от ребер (тупфером), затем от диафрагмы и
отодвигают вверх. Мышцу диафрагму разрезают по ходу волокон, вскрывают ПДП.
Вскрытие, дренирование. Если абсцесса в зоне разреза нет, отслаивают
брюшину от нижней поверхности диафрагмы, пока абсцесс не будет найден.
Доступ внебрюшинный подреберный. Передний и боковой подход
Разрез кожи длиной 10 см параллельно реберной дуге, начиная от
латерального края прямой мышцы живота и до l.axillaris ant. (передний
подход) или по от l.medioclav. до l.axillaris media. Рассекают ткани до
апоневроза и волокон поперечной мышцы. Делают разрез в предлежащий ее
части, реберную дугу оттягивают вверх и кпереди. Хирург пальцем скользит по
поперечной фасции кверху, отслаивая ее от внутренней поверхности поперечной
мышцы и нижней поверхности диафрагмы. Определив флюктуацию, движением
пальца вверх хирург вскрывает абсцесс. Если абсцесс не пальпируется, делают
пункцию. Недостаток доступа — задержка гноя, если край реберной дуги
прижимается к печени. Это может потребовать наложения контрапертуры.
Кнаружи от раны на 5-6 см делают второй разрез кожи, клетчатки и
поверхностной фасции, после чего через первый разрез расслаивают корнцангом
ткани брюшной стенки. Из второго разреза аналогично проникают в первый. Из
новой раны хирург отслаивает брюшину и рассекает ее под абсцессом у дна его
(методика К.С.Шахова, 1960).
Разрез кожи 12-15 см параллельно и ниже XII ребра, рассечение тканей
до m.serratus post.inf. Рассекают ткани после расширения раны до поперечной
фасции. Отслойка фасции, клетчатки и брюшины от нижней поверхности
диафрагмы. Диафрагма рассекается, ПДА дренируется.
Верхнесрединный доступ при передних ПДА
Верхнесрединный разрез до поперечной фасции 8 см. Инфильтрация
новокаином предбрюшинных тканей. Отслойка брюшины пальцем вверх и в
стороны. Вскрытие абсцесса.
Чрезбрюшинный подреберной доступ
Применяют при передних ПДА. Послойный разрез брюшной стенки на палец
ниже реберного края от прямой мышцы до l.axillaris media. После вскрытия
брюшной полости отыскивают ПДА. Пришивают нижний край печени к нижней губе
раны для отграничения брюшной полости. В наружном углу раны в брюшной
полости надо ввести тампоны. Вскрытие, дренирование.
Доступ внеплевральный задний при задних внебрюшинных абсцессах
Разрез в 10-15 см сзади по ходу XI ребра. Резекция его (субтотальная).
Отыскивают переходную складку плевры, мобилизация ее. Обнажают диафрагму и
рассекают ее по ходу волокон до брюшины. Если абсцесс найден, рассекают
брюшину, иначе отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы и находят
абсцесс.
Доступ внебрюшинный задний
Хорош при задних внебрюшинных ПДА. Разрез ниже и параллельно XII
ребру, начиная на 3 поперечных пальца от паравертебральной линии до
подмышечной. Рассекают ткани до поперечной фасции (если надо, резецируя XII
ребро). Дальнейшие действия — как при переднем доступе. При
ретроперитонеальном доступе создаются наиболее благоприятные условия для
дренажа ПДА.
Послеоперационное ведение больных
После вскрытия ПДА полость его ликвидируется в разные сроки. По данным
В.М.Белогородского (1964) — это 30-50 суток. При применении активного
приточно-вытяжного дренирования полость закрывается в среднем за 20-27
суток (Капшин Н.Н., Быстрицкий А.Л.; 1980).
После операции больным необходимо придавать положение, выгодное для
оттока гноя. При задних разрезах — фовлеровское; при передних и боковых –
на боку. Первую перевязку лучше делать через 5-7 суток; тампоны следует
удалять постепенно.
В послеоперационном периоде очень полезны лечебная физкультура,
дыхательная гимнастика, ранняя активизация больного. Антибиотики назначают
по строгим показаниям (Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И.; 1984),
одним из которых является вскрытие во время операции плевральной полости.
Необходимо адекватное обезболивание после операции, что благоприятствует
проявлению двигательное активности.
При правильном выборе доступа и хорошо проведенной операции прогноз
благоприятен. Смертность после операций обусловлена, как правило,
сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы. По данным
А.Л.Быстрицкого, летальность составляет 7,3% (Быстрицкий А.Л., Файнберг
К.А., Голубев Л.П.; 1986).
Список литературы
1. Алиев С.А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов// Хирургия,
- 1991 г. - №3 с.47-49
2. Бажанов Е.А. Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных
абсцессов // Вестник хирургии – 1986 г. - № 11, с. 26-29
3. Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс. Л., Медицина, 1964 г.
151 с.
4. Быстрицкий А.Л., Фастберг К.А., Голубев Л.П., Леденев В.М. Лечение
поддиафрагмальных абсцессов // Советская медицина, - 1986 г. - № 12. С.
109-112
5. Гринев М.В., Тельников В.И. Абсцессы брюшинной полости после
апиндектомии // Клиническая хирургия – 1984 г. - № 4 с.8-10
6. Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А.И.
Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение // Вестник
хирургии, - 1988 г. - № 10 т. 141 – с. 102-105
7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В.
Поддиафрагмальный абсцесс при ретроцекальном аппендиците у детей //
Вестник хирургии – 1992 г. - №№ 1,2,3 с. 317-319
8. Дубов Э.Я., Червонекис А.В. Ультразвуковая диагностика при острых
хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия – 1984 г.
- № 1 с. 89-91
9. Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмальные абсцессы //
Клиническая хирургия, - 1984 г. - № 1 с. 59-61
10. Зайцев В.Т., Слышков В.П. Поддиафрагмальный абсцесс // Клиническая
хирургия. – 1985 г. - № 5 с. 64-65
11. Калинин Н.Н., Быстрицкий А.Л. Закрытое автоматическое программированное
аспирационно-промывное дренирование в лечении внутрибрюшных процессов //
Хирургия – 1980 г. - № 12 с. 43-46
12. Кривицкий Д.И., Паломарчук В.И. Пункционное дренирование абсцесов
печение и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии //
Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с. 49-50
13. Лыс П.В., Кондацров Н.В. Редкие причины возникновения
поддиафрагмального абсцесса // Врачебное дело – 1982 г. - № 12 с. 51-52
14. Малиновский И.Н., Савчук Б.Д. Резидуальные абсцессы брюшной полости //
Хирургия – 1986 г. - № 10 с. 123-127
15. Малкова С.И. Тактика при поддиафрагмальных абсцессах // Вестник
хирургии – 1986 г. - № 6, т. 142 с. 71-74
16. Непокойчицкий Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмальный абсцесс // Вестник
хирургии – 1988 г. - № 3 т.140 с. 52-55
17. Рыскулова К.Р. Чрескожное дренирование абсцессов печени и
поддиафрагмального пространства // Здравоохранение Киргизии – 1988 г. -
№ 6 с. 43-44
18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика задненижнего
поддиафрагмального абсцесса с использованием жидкокристаллической
термографии // Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с.72
19. Сулейменова Р.Н. Диагностика поддиафрагмальных и подпеченочных
абсцессов // Здравоохранение Казахстана – 1988 г. - № 5 с. 16-19
20. Тюкаркин М.Ю., Бабыкин В.В., Зезин В.П. Диагностическая и лечебная
лапароскопия при осложнениях после операций на органах брюшной полости //
Клиническая хирургия – 1989 г. - № 1 с.58
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
