начальной стадии наблюдается транссудация и эмиграция форменных элементов

крови. Забрюшинные ПДА начинаются с клеточной инфильтрации клетчатки и

развития лимфаденита. В основе ПДА травматического генеза лежит нагноение

инфицированных скоплений крови, желчи. Это I стадия развития ПДА. На ней

воспаление может остановиться. Пo De Bakey — это происходит приблизительно

в 70% случаев. В противном случае в щелях брюшины появляется экссудат, а

забрюшинно — периаденит. ПДА отграничивается от брюшной полости спайками и

фасциями. Абсцесс постепенно увеличивается и может достигать значительных

величин. ПДА имеют различную форму, чаще округлую. Форма зависит от места

расположения абсцесса. Прилежащие к диафрагме органы оказывают давление на

нижнюю поверхность абсцесса, что может придавать ему плоскую форму.

Основным содержимым ПДА является гной. Изредка в гное находят

инородные тела — кусочки кала, желчные камни, песок, паразиты. Газ в ПДА

появляется в результате жизнедеятельности микробов, в первую очередь

газообразующих бактерий. Наличие в ПДА гноя и газа накладывает на клинико-

анатомическую картину ПДА свой, особый отпечаток. В основном это симптомы

наличия воздуха (газа) и жидкости и их перемещения. Иногда на этой стадии

развитие ПДА останавливается, но чаще всего его объем нарастает с

появлением газа. При этом ПДА оказывает воздействие на соседние органы и

ткани, которые отвечают реактивным воспалением (плеврит). Полые органы

сдавливаются, деформируются, легкие сжимаются, печень и селезенка

смещаются. Иногда гной лизирует окружающие спайки и стенки близлежащих

органов, что приводит к пенетрации или перфорации их, а гной поступает в

смежные полости и далее через брюшную стенку и стенку грудной полости

наружу. Если гнойник не опорожнен, то вокруг ПДА на месте рыхлых спаек и

сращений развивается плотная фиброзная капсула, с появлением которой

возникает III стадия законченного (инкапсулированного) ПДА. Картина тут

сходна со II стадией, но обычно острота гнойно-воспалительного процесса

спадает, температура тела снижается, объем абсцесса уменьшается за счет

всасывания жидкой части гноя, газа. На этой стадии также может наступить

опорожнение гноя через соседние полости и органы, после чего остаются

внутренние и наружные свищи. Изредка в таких случаях постепенно происходит

полное опорожнение гнойника и может наступить самопроизвольное излечение, а

на месте абсцесса развиваются плотные рубцы, иногда с петрификацией

оболочек абсцесса и частиц гноя. Чаще на этой стадии возникают гнойная

интоксикация, истощение, амилоидоз внутренних органов, а иногда и сепсис. В

таких случаях даже технически правильно сделанная операция не всегда может

предупредить смерть больного.

Классификация ПДА

Различают внутри- и внебрюшинные ПДА, которые делятся на лево-,

правосторонние и срединные. Эти абсцессы, в свою очередь, различаются по

месту нахождения по отношению к своду диафрагмы. Правосторонние:

передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние. Левосторонние:

верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные. Кроме того,

различают нижние внебрюшинные право- и левосторонние абсцессы.

Данные разных авторов о частоте ПДА разной локализации различаются

порою весьма значительно. Так, например, В.М.Белогородский (1964) наблюдал

163 право-, 72 левосторонних и 5 двусторонних абсцессов. С.М.Малкова (1986)

пишет, что в ее работе было 52% лево-, 19% правосторонних и 29% срединных

ПДА.

Учитывая данные последних работ (Алиев С.А., 1991; Гулевский Б.А.,

Слепуха А.Г., 1988; Непокойницкий Е.О., Родина Л.И., 1988) следует, видимо,

говорить о примерно равной встречаемости лево- и правосторонних ПДА; во

всяком случае, разница в их частоте не превышает 10-12%

По характеру содержимого ПДА бывают безгазовыми (содержат только гной)

и газовыми.

Диагностика ПДА

Симптомы ПДА

Первым и основным симптомом ПДА является боль. Боли при ПДА имеют, как

правило, локализованный характер. Большинство больных отмечают острые боли,

«резкие», «жгучие». В начале болезни боли бывают умеренными, реже сильными.

Нередки жалобы на тянущие боли в правой половине грудной клетки, отдающие в

шею. Боль сопутствует ПДА почти на всем протяжении болезни. Боль может

ослабевать и/или усиливаться при движении, кашле, дыхании, напряжении.

Характерная иррадиация — в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной ПДА

стороны. Это — следствие раздражения окончаний n.phreniсi, волокна которого

распространяются в сухожильном центре, поэтому иррадиация чаще наблюдается

при локализации ПДА под центром диафрагмы.

Температура тела у больных ПДА, как правило, повышена. Гектическая

лихорадка иногда единственный симптом развивающегося ПДА. По данным

Э.И.Бакурадзе, лихорадка — ведущий симптом ПДА (Белогородский В.М, 1964).

Она сопровождается ознобами, потливостью, бледностью лица, сухостью языка,

чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Пульс у этих больных, как

правило, учащен.

Осмотр и пальпация позволяют установить изменения, могущие говорить о

ПДА. На первом месте — вынужденное положение больного. В кровати больные

занимают высокое приподнятое положение на спине, часто с согнутыми ногами.

Иногда больные лежат на больном боку. При перемещениях больные избегают

лишних движений туловищем, держась прямо или, например, при правостороннем

ПДА, согнувшись вперед и вправо.

Немало симптомов, причем наиболее характерных, определяется при

исследовании грудной клетки.

Уже при ее осмотре можно обнаружить расширение грудной клетки.

Langenbuch (1897) сравнил ее форму с колоколом (правда, сейчас таких резких

изменений никто не описывает). Менее значительные изменения встречаются

довольно часто. Отмечаются сглаженность межреберных промежутков, расширение

их; выпячивание их соответственно ПДА; выпячивание ложных ребер на больной

стороне (оно более выражено при скоплении гноя в периферических отделах

ПДП).

В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить никаких

симптомов ПДА. Позже появляются характерные симптомы — вздутие подреберной

области при правостороннем ПДА и парадоксальное дыхание, при котором

подложечная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе. В

некоторых случаях определяются изменения кожи и подкожной жировой

клетчатки. В поздних стадиях кожа становится слегка желтоватой и сухой на

ощупь. Иногда наблюдается полоса припухлости и отечности на боковой

поверхности нижней половины грудной клетки; этот симптом стоит в связи с

нарушением кровообращения в этой области.

Ощупывание грудной клетки и живота около диафрагмы обнаруживает

мышечное напряжение, соотвествующее локализации ПДА (более ясное со стороны

брюшной стенки). Иногда можно прощупать край ПДА, когда он опускается из-

под диафрагмы по задней поверхности передней брюшной стенки. Пальпация со

стороны спины при заднем ПДА обнаруживает сглаженность и напряжение верхней

части поясничных ямок. В отличие от паранефрита пальпация поясничной

области спереди будет безболезненной (точнее, области почки).

Наиболее важный симптом ПДА, получаемый при пальпации —

чувствительность и особенно болезненность в области его расположения. При

этом иногда отмечается разлитая зона болезненности, соответствующая

расположению абсцесса. Для выявления болезненности рекомендуется

производить сжатие грудной клетки (Fakson).

Для топической диагностики необходимо выявить зону болезненности,

соответствующую ПДА. Характерна болезненность в области реберной дуги

(напротив IX — XI ребер), отмеченная впервые М.М.Крюковым (1901 г). Этот

симптом называется ныне симптомом Крюкова.

Иногда имеются зоны выраженной болезненности на шее у места

прикрепления ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в надплечье.

Физикальные методы исследования

Ими можно обнаружить изменение положения и состояния соседних органов.

При ПДА обнаружить скопление жидкости и газа в местах, где их не должно

быть, выпот в плевральной полости, сжатие легочной ткани, гепатоптоз. Эти

симптомы намечаются в ранней стадии, четко проявляются во II и III стадиях.

Негазовые ПДА

При перкуссии грудной клетки может быть обнаружено притупление,

находящееся выше нормальной границы печени; эта тупость менее интенсивна,

чем печеночная. Подвижность нижнего края легкого нередко снижена или

отсутствует.

Реакция плевры при ПДА отмечается уже в первые дни (сухой плеврит).

А.А.Троянов отмечал сухой, мучительный кашель у больных ПДА (без мокроты),

объяснив это раздражением чувствительных нервных окончаний диафрагмальной

плевры.

Плевральный выпот также часто встречается в ранней стадии ПДА.

Выпотной плеврит иного генеза может осложнять диагностику. Важно отметить,

что такой плеврит даже больших размеров не смещает край печени вниз, но

может смещать (в отличие от ПДА) тень сердца.

Нижний край легкого поджимается ПДА, снижается его воздушность вплоть

до ателектаза. В зависимости от степени сдавления легкого будут результаты

перкуссии — от легочного звука до абсолютной тупости (особенно отчетливо

спереди). При аускультации можно выслушать различные изменения — от

ослабленного везикулярного до бронхиального дыхания. На границе абсцесса

дыхательные шумы внезапно исчезают.

Притупление перкуторного звука над ПДА не изменяется при дыхательных

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5