плеврите. Отличительные признаки его — расположение процесса в грудной

полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное

и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна

(см таблицу 1).

Таблица 1

Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного плеврита

|ПДА |Гнойный плеврит |

|В анамнезе заболевание органов|В анамнезе заболевания органов |

|брюшной полости |грудной полости |

|При переднем ПДА тупость |Самая высокая точка притупления|

|куполообразной формы, доходит |в подмышечной ямке, и оттуда |

|до II-III ребер по |уровень тупого звука снижается |

|l.medioclavicularis |к позвоночнику и кпереди |

| |(Треугольник Гарланда) |

|Выше притупления отчетливая |Легочный край выше притупления |

|подвижность края легкого при |неподвижен |

|глубоком вдохе | |

|В нижних долях легкого — |Дыхание ослабевает постепенно |

|дыхание везикулярное, на | |

|границе тупости внезапно | |

|обрывается | |

|Голосовое дрожание усилено |Голосовое дрожание ослаблено |

|Шум трения плевры над |Шум трения плевры отсутствует |

|притуплением |(появляется с уменьшением |

| |выпота) |

|Между тупостью ПДА и сердца — |При гнойном плеврите справа его|

|участок нормального легочного |тупость сливается с сердечной |

|звука (симптом Гривуса) | |

|Небольшое смещение сердца (при|Часто смещение сердца |

|поднятом крае печени) |соответственно объему выпота |

|Боль и болезненность в зоне |Могут быть выше, над выпотом, в|

|нижних ребер (с-м Крюкова) |зоне IX-XI ребер не бывает |

|Симптомы со стороны брюшной |Симптомов со стороны брюшной |

|полости есть |полости нет |

|Смещение печени вниз (до |Смещение печени редко и |

|пупка) |небольшое |

При гангрене легкого имеет место обширная инфильтрация легочной ткани,

вызывающая притупление перкуторного звука, что может напоминать картину

безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела;

выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно

поставить диагноз гангрены легкого.

При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются

длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука,

ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости

с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная

мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией

и рентгенографией.

Острый пиопневмоторакс возникает нередко после физического напряжения,

дает картину шока или коллапс с резкими болями в груди, одышкой,

бледностью, что напоминает картину прорыва ПДА в плевральную полость.

Острому пиопневмотораксу предшествует длительное заболевание легких

(туберкулез, абсцесс легкого).

Отличительные признаки абсцесса печени — подострое течение болезни,

ремиттирующая лихорадка, боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле

и вдохе, ослабление дыхательных экскурсий диафрагмы, гепатомегалия при

нормальном расположении переднего края печени, изменение границ печени при

смене положения тела, болезненность в надпеченочной области, отсутствие

реактивного плеврита. Наиболее точная дифференциальная диагностика возможна

путем эхографии и КТ.

Дифференциальная диагностика ПДА и эхинококка печени весьма трудна, и

истинный диагноз нередко можно установить лишь на операционном столе. В

случае гибели паразита содержимое кисты подвергается расплавлению, потом и

нагноению, что напоминает ПДА. Эхинококк отличается от ПДА постепенным

развитием, медленным ростом, длительным течением, гепатомегалий;

эозинофилии в крови, положительными реакциями Вейнберга и Каццони (как при

живом, так и при мертвом паразите).

Заболевания забрюшинного пространства могут давать симптомы, сходные с

признаками внебрюшинного ПДА. Это паранефрит, забрюшинные абсцессы и

флегмона. Общими признаками для этих болезней и ПДА являются локализация

болей в задней и заднебоковой части туловища, лихорадка, отечность кожи.

Боли при паранефрите локализуются между XII ребром и гребешком подвздошной

кости, иррадиируют в бедро и усиливаются при перемене положения тела.

Личные явления при паранефрите отсутствуют. Очаг при нем лежит ближе к

поверхности тела, поэтому явления со стороны мягких тканей спины появляются

раньше и возникают чаще, чем при ПДА. Сглаживаются очертания спины, больная

половина ее выбухает, что особенно ясно при осмотре сидящего больного. При

паранефрите болезненность сильнее выражена в углу между XII ребром и

длительным мышцами спины. И опять-таки, решающими в диагностике бывают

результаты УЗИ и КТ.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика ПДА и заболеваний желчного пузыря

|Холецистит |ПДА |

|Лихорадка |Лихорадка |

|Боли в правом подреберье |Боли в правом подреберье |

|Связаны с нарушением диеты |Не связаны с нарушением диеты |

|Снимаются наркотиками |Не снимаются наркотиками |

|Ожирение как предрасполагающее |Предшествующее гнойное |

|состояние |заболевание, травма (операция) |

|Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи |Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи |

|(+) |(-) |

|Зоны гиперестезии на коже |Есть зона гиперестезии на коже |

|правого надплечья нет |правого предплечья |

|Нормальное стояние и подвижность|Высокое стояние диафрагмы и |

|диафрагмы |ограничение ее движений |

|Течение болезни периодичное, с |Течение более или менее |

|ремиссиями |длительное, без ремиссий |

|Болезненность в правом |(+) симптом Крюкова |

|подреберье | |

Таблица 3

Дифференциальная диагностика ПДА и диафрагмальной грыжи

|ПДА |Диафрагмальная грыжа |

|В анамнезе заболевания БП |В анамнезе травма, |

|(точнее, ее органов) |предшествующая началу болезни |

|Заболевание развивается по типу |Заболевание течет годами и |

|воспаления в больший или меньший|проявляется болями и явлениями |

|срок |нарушения кишечного пассажа |

|Иногда выраженные воспалительные|Воспалительных явлений нет |

|явления в БП | |

|Высокое стояние диафрагмы, |Тупость над диафрагмой при |

|тупость при перкуссии |нахождении в грыже плотных |

|(безгазовый абсцесс), тимпанит |органов. Тимпанит на диафрагмой,|

|при газовом абсцессе |иногда под ним притупление от |

| |содержимого полых органов |

| |(желудка) |

|Рентгенологически: под высоко |Рентгенологически: под |

|стоящей диафрагмой |диафрагмой затемнение — при |

|полусферическая форма газа и под|наличии в грыже печени, |

|ним горизонтальный уровень гноя |перистальтика ущемленного |

| |органа, иногда уровень жидкости.|

| |Помогает контрастное |

| |исследование с базисом |

|Постоянство рентгенологической |Типично (!) непостоянство |

|картины |рентгенологической картины |

Лечение ПДА

Основу лечения ПДА составляет хирургическое лечение (вскрытие и

дренирование). Обычно оно дополняется консервативной терапией

(дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). Но заменить

оперативное вмешательство консервативные методы не могут. Поэтому в данном

разделе будут рассматриваться хирургические методы, точнее, различные

доступы для вскрытия ПДА.

Операция вскрытия ПДА — далеко не безопасное вмешательство, связанное

с анатомическими особенностями расположения гнойников и дававшее долгое

время большую смертность. Вопрос о наилучшей операции при ПДА сводится

фактически к вопросу о безопасном доступе к нему.

Наибольшее число способов оперативного лечения ПДА было предложено в

конце XIX и начале XX века. В это время возобновляют целый ряд наиболее

простых, коротких и безопасных доступов к ПДА.

В каждом отдельном случае подход к ПДА определяется локализацией ПДА и

топографо-анатомическими отношениями в зоне абсцесса.

Но существует ряд общих положений при операции, вне зависимости от

метода вмешательства. Сюда относится положение больного на операционном

столе. Больной должен лежать либо на здоровом боку, либо на спине, слегка

склоненным на здоровую сторону и с подложенным под туловище валиком. При

положении на боку нога, лежащая на столе, сгибается и прикрепляется к нему.

Обезболивание при операциях, как правило, общее.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5