при микоплазменных и легионеллезных пневмониях, многочисленные очаги
деструкции при стафилококковых пневмониях), и «привязанности» некоторых
возбудителей к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям – с другой
(вероятность пневмоний, вызванных анаэробной флорой при аспирационной;
грибковой и пневмоцистной пневмонии у больных с выраженным иммунодефицитом
и т.д.).
Далее приводятся основные ориентиры (клинические, рентгенологические,
эпидемиологические, лабораторные), позволяющие врачу с известной долей
вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний.
Пневмококковая пневмония.
Наиболее частый вариант среди пневмоний в тесно взаимодействующих
коллективах (30-70%). Возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных
с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление
«ржавой» мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические
признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит,
редко наблюдается абсцедирование. Так называемые «круглые» пневмонии
(рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от
опухоли) наиболее часто встречаются при пневмококковых пневмониях у детей и
взрослых. Как правило, наблюдается хороший эффект т применения пенициллинов
Микоплазменная пневмония.
Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих
коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний.
Заболевают. Главным образом, дети дошкольного возраста и взрослые в период
вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны
постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая
выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки
внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда,
гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение
легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ,
преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и
цефалоспоринов.
Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.
Возникают обычно а фоне хронических обструктивных заболеваний легких,
сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста,
после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-
пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.
Легионеллезная пневмония.
Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних
и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы,
проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы
составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в
кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге),
иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение,
относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея,
увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром,
энцефалопатия). Рентгенологически – долевые затемнения в нижних отделах,
возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки.
Отсутствует эффект от пенициллинов.
Хламидиозные пневмонии.
Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических
исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы,
владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно
взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом,
непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у
половины больных).
Стафилококковая пневмония.
Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно еже отмечается при
гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может
встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается строе начало, выраженная
интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с
множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в
плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови – нейтрофильный
сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие
сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).
Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией.
Возникают в результате анаэробных микроорганизмов ротоглотки
(бактероиды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией,
с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в послеоперационном
периоде, при наличии назогастрального зонда, арушениях глотания
(заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.). енгенологически пневмонии
локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте
нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно
развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.
Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочкой Фридлендера).
Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным
диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии.
Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная
недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса
(непостоянный признак). Рентгенологически – часто поражение верхней доли с
хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно
развитие одиночного абсцесса.
Пневмонии, вызванные кишечной палочкой.
Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического
пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи
и кала (пациенты интерната для престарелых). Локализуются часто в нижних
долях, склонны к развитию эмпиемы.
Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой.
Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных
(злокачественные опухоли, операции, трахеостомы), обычно находящихся в БИТ,
реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких,
бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с
наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.
Грибковые пневмонии.
Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями,
гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных
антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами
(системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от
пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидовых антибиотиков.
Пневмоцистные пневмонии.
Вызываются микроорганизмом Pneumocystis carinii, относящимся к классу
простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у
больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне
иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных
гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью
состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны
двухсторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые
инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.
Вирусные пневмонии.
Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.).
В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной
инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-
синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при
вирусных пневмониях скудна. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не
всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной
защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности,
повреждения реснитчатого аппарата), способствующие возникновению
бактериальных пневмоний. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не
распознаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяжное» течение
острых респираторно-вирусных инфекций, наблюдаются изменения в крови. Часто
ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.
В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются
пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены
основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.
Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз
является основой успешного лечения больного пневмонией около 30% случаев
пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на
использование адекватных методов исследования.
Причинами отсутствия этиологического диагноза могут быть:
– отсутствие микробиологического исследования;
– неправильно собранный материал для исследования;
– предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на
исследование);
– отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент
исследования;
– неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя
(носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне
антибактериальной терапии);
– наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;
– использование неадекватного метода исследования.
Таблица 1.Основные дифференциально-диагностические признаки различных
вариантов пневмонии в тесно общающихся коллективах.
|Признаки |Пневмококкова|Вирусная |Микоплазменна|Легионеллезна|
| |я пневмония |пневмония |я пневмония |я пневмония |
|Эпидемиологич|Обычно |Эпидемии |Вспышки |Путешествия, |
|еская |отсутствует |вирусных |микоплазменны|контакты с |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
