Диагностический поиск у больных с подозрением на пневмонию условно

включает несколько этапов, каждый из которых предусматривает решение

конкретных практических задач, приближающих врача к конечной цели, – выбору

оптимального лечения. Этими основными этапами являются:

– Установление факта наличия пневмонии (диагностика нозологической

формы).

– Исключение синдромно-сходных заболеваний (дифференциальная

диагностика).

– Ориентировочное определение этиологического варианта.

Диагностика нозологической формы. Наиболее ответственным этапом

диагностики является установление факта наличия пневмонии как

самостоятельной нозологической формы, соответствующей определению.

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-

рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

Легочные проявления пневмонии:

. одышка;

. кашель;

. выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т.д.)4

. боли при дыхании;

. локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука,

бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

. локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые

затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

. лихорадка;

. ознобы и потливость;

. миалгии;

. головная боль;

. цианоз;

. тахикардия;

. herpes labialis;

. кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);

. спутанность сознания;

. диаея;

. желтуха;

. изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг

формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность

определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой –

состоянием местной защиты легких и особенностей реакции других систем

организма (иммунной, системы гемостаза и др.). Наличие тяжелых соматических

заболеваний, выраженный иммунодефицит, пожилой возраст и другие факторы

способствуют атипичному течению пневмоний, особенностью которых может быть:

– отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного

воспаления;

– отсутствие лихорадки;

– преобладание внелегочных симптомов (нарушения со стороны ЦНС и др.);

– отсутствие типичных рентгенологических изменений, что может быть

обусловлено не только вариантом пневмонии, но также локализацией, сроками

исследования, квалификацией рентгенолога.

При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен

провести дифференциальный диагноз с целым ядом заболеваний, проявляющихся

синдромно-сходной симптоматикой, но отличающихся по своей сущности и

требующих других методов лечения. Чаще других встречаются интерстициальные

процессы в легких, которые трудно различаются с собственно пневмонией.

Основным поводом подозревать или диагностировать интерстициальную

пневмонию является отсутствие клинических и, главным образом,

рентгенологических признаков локального поражения при наличии у больного

таких симптомов, как кашель, одышка, лихорадка. Возможно, что

«рентгенонегативность» обусловлена как особенностью пневмонии, вызванной

некоторыми возбудителями (микоплазма), так и недостаточной разрешающей

способностью обычных рентгенологических методов исследования (при

компьютерной томографии признаки инфильтрации легочной паренхимы выявляются

значительно чаще). При наличии интерстициального процесса в легком врач

должен в первую очередь исключить следующие состояния:

– интерстициальный отек легкого;

– легочные васкулиты;

– интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях.

Отек легкого позволяет диагностировать обнаружение поражения сердца

(мерцательная аритмия, большие размеры сердца, аускультативная картина

порока сердца, рубцовые или острые ишемические изменения на ЭКГ и др.).

Отек легких практически всегда протекает как двухсторонний процесс.

Рентгенологически выявляются усиление и деформация легочного рисунка

(интерстициальный отек), а также затемнения без четких анатомических границ

(наличие экссудата в паренхиме легкого). Затемнения, чаще двусторонние,

располагающиеся в средних поясах легочных полей, ближе к корням легких,

создающие картину бабочки. На фоне имеющегося отека легкого возможно

развитие пневмонии, которую следует заподозрить при наличии асимметрии

затемнения, полостей распада, появлении внелегочных проявлений пневмонии.

Пневмониты при системных заболеваниях (системная красная волчанка,

ревматоидный артрит и др.) характеризуются чаговыми или масивными

затемнениями обычно в нижних долях, нередко с двух сторон, не имеющих

анатомических границ, часто сопровождающихся плевральным выпотом.

Обращают на себя внимание наличие системных проявлений (суставной

синдром, поражения кожи, почек, панцитопения), неэффективность антибиотиков

и положительная динамика на фоне глюкокортикоидной терапии.

Фиброзрующий альвеолит (идиопатический или при системных заболеваниях)

характеризуется нарастающей одышкой, двусторонним поражением легких в виде

усиления легочного рисунка, реже инфильтративными затемнениями различной

интенсивности. Признаки интоксикации отсутствуют. Антибактериальная терапия

неэффективна.

Лекарственные поражения легких возникают при применении различных

лекарственных средств, в том числе цитостатиков (миелоксан, блеомицин,

метотрексат), препаратов золота, нтрофуранов, амиодарона, антибиотиков, и

проявляются в виде гиперчувствительных пневмонитов, обструктивного

бронхиолита, некардиогенного отека легких, фибозирующего альвеолита.

Интерстициальная реакция при вирусных инфекциях возникает в ряде

случаев у больных с острыми респираторными инфекциями, в частности гриппом,

проявляется усилением сосудистого рисунка преимущественно в нижнемедиальных

отделах за счет венозного полнокровия, иммунокомплексного локального

васкулита. Все это является проявлением иммунного ответа на вирусную

инфекцию. Для дифференциальной диагностики с пневмонией целесообразно

проведение рентгенологического исследования в двух проекциях.

Антибактериальная терапия неэффективна (за исключением случаев

присоединения бактериальной инфекции).

Ателектаз легкого характеризуется признаками уменьшения объема

легочной ткани (смещение средостения в сторону поражения и подъем купола

диафрагмы на этой же стороне, сужение межреберных промежутков),

компенсаторной гипервентиляции непораженных участков. Рентгенологически

определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка.

Плевральный выпот в типичных случаях проявляется затемнением,

расположенным над диафрагмой и широко примыкающим к реберному краю с

характерной косорасположенной линией с нечеткими контурами. Плевральный

выпот в количестве до 500 мл, располагающийся между листками диафрагмальной

плевры, приподнимает основание легкого и не вызывает затемнения легочного

поля. При междолевом плевральном выпоте, локализующемся в нижних отделах

главной междолевой щели, отмечается однородная тень на боковых томограммах.

Ушиб легкого возникает в результате травмы с последующим скоплением

отечной жидкости и крови в легочной паренхиме с наличием затемнения без

четких анатомических границ. Характерно быстрое появление затемнения

(непосредственно после травмы).

Инфаркт легкого обычно развивается при застое в малом куге ,

мерцательной аритмии, флеботромбозах, что приводит к тромбоэмболии легочной

артерии. Рентгенологически в типичных случаях обнаруживается затемнение

треугольной формы с вершиной, направленной к корню. Часто выявляется

плевральный выпот, который приблизительно у половины больных носит

геморрагический характер.

Округлые затемнения в легких встречаются при различных заболеваниях,

протекающих с определенной клинической картиной или бессимптомно

(периферический рак легкого, доброкачественные опухоли, туберкулома,

ретенционные и паразитарные кисты). Характерны наличие одного, реже –

нескольких фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму,

различные размеры и однородность. Могут возникать трудности при

дифференциальной диагностике с так называемыми «круглыми» пневмониями.

Эффект от антибактериальной терапии при округлых «непневмонических»

затемнениях отсутствует.

Туберкулезный характер воспаления следует всегда исключать при наличии

деструкции легочной ткани.

Ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии.

Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную

терапию больному пневмонией не только при отсутствии верификации

возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение

микробиологических данных о возбудителе. С учетом данного обстоятельства

ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии на основании

особенностей клинической картины, рентгенологических данных,

эпидемиологической ситуации, факторов риска приобретает первостепенное

значение и является не менее важным этапом диагностического поиска, чем

нозологическая диагностика пневмонии.

Принципиальная возможность и практичность подобного подхода вытекают

из особенностей клинико-рентгенологической симптоматики пневмоний с

различными возбудителями, с одной стороны (частая внелегочная симптоматика

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7