спинного мозга, кровоизлияния разной величины в оболочки, вещество мозга и
корешки. В более поздних стадиях обнаруживают уменьшение числа и размеров
нервных клеток, глиальные перерождения, кисты.
Клиническая картина зависит от локализации поражения и его тяжести. При
массивных кровоизлияниях и разрывах наблюдается картина спинального шока.
Новорожденные вялые, адинамичные, у них выражены общая мышечная гипотония,
разгибательное положение конечностей. Дыхание затруднено с втяжением
уступчивых мест грудной клетки, живот вздут. Сухожильные рефлексы угнетены
или отсутствуют, снижена болевая чувствительность. Если ребенок остается
жив, то становятся более четкими локальные симптомы поражения – парезы и
параличи конечностей, расстройства функции сфинктеров, выпадения
чувствительности. Однако определить точный уровень поражения иногда очень
сложно из-за трудностей выявления границы чувствительных нарушений и
сложностей дифференциации центральных и периферических парезов у детей
первых 2 лет жизни.
Причинами смерти детей с травматическими кровоизлияниями в спинной мозг
являются дыхательная недостаточность и присоединение легочной инфекции.
Следует дифференцировать травматические повреждения спинного мозга от
пороков его развития, болезни Верднига – Гофмана, врожденных миопатий,
атонической формы детского церебрального паралича. При этих заболеваниях
мышечная гипотония также выражена с рождения. Дифференциальной диагностике
помогают исследование цереброспинальной жидкости, миелография,
электромиография.
Лечение. В остром периоде назначают препараты, повышающие свертываемость
крови и уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, - викасол, рутин,
аскорбиновую кислоту, препараты кальция. В дальнейшем показан комплекс
восстановительных мероприятий, включающий массаж, лечебную гимнастику,
ортопедическую коррекцию, физиотерапию и медикаментозные препараты –
дибазол, галантамин, прозерин, витамины В1, В6, В12, В15, АТФ, метионин,
алоэ, пирогенал, лидазу.
Прогноз травмы спинного мозга в родах зависит от тяжести повреждения.
При массивных кровоизлияниях новорожденные умирают в первые дни жизни. В
остальных случаях после острого периода наблюдается постепенное
восстановление двигательных функций. Интеллект у детей с травматическим
повреждением спинного мозга нормальный.
6. Родовые травматические повреждения плечевого сплетения.
Поражения плечевого сплетения, как правило, являются следствием
патологически протекавших родов. Они чаще встречаются у крупных плодов, при
ягодичном или ножном предлежании, при затрудненном выведении головки и
плеч, запрокидывание ручек. При извлечении плода могут иметь место сильные
боковые сгибания головы, сдавление шеи, неправильное наложение щипцов,
перелом ключицы и плечевой кости. Степень повреждения нервов плечевого
сплетения может быть различной: от легкого растяжения нервов и отека до
полного их разрыва, отрыва корешков от спинного мозга, травмы спинного
мозга.
Клинические проявления зависят от уровня повреждения.
6.1. Верхний паралич Эрба – Дюшенна возникает при повреждении нервных
волокон, идущих от С5-С6 шейных сегментов. При этом нарушается функция
мышц, отводящих плечо выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов
предплечья. Пораженная конечность в типичных случаях разогнута во всех
суставах, приведена к туловищу, ротирована внутрь в плече и пронирована в
предплечье. Кисть находится в ладонном сгибании. Сухожильные рефлексы не
вызываются на стороне поражения. Отсутствуют движения в плечевом и локтевом
суставах, а в пальцах и кисти сохранены. В результате приведения и
внутренней ротации плеча образуется выраженная удлиненная борозда между
плечом и грудной клеткой ( симптом “ кукольной руки ” ).
При тяжелой форме верхнего пареза руки может наблюдаться подвывих или
вывих головки плечевой кости вследствие резкого снижения тонуса мышц,
фиксирующих плечевой сустав.
При вовлечении в процесс С3 –С4 шейных сегментов наблюдается поражение
диафрагмального нерва. В этих случаях отмечаются дыхательные расстройства,
при рентгеноскопии – высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности
на стороне поражения. Верхний тип акушерского пареза может сочетаться с
кривошеей вследствие одновременной травмы в родах добавочного нерва или
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
6.2. Нижний паралич ( Дежерин – Клюмпке ) является результатом
травматического повреждения корешков С7-С8 и Th1 – Th2 сегментов.
В процесс вовлекаются нервы плечевого сплетения, иннервирующие мышцы
предплечья и кисти. Рука приведена к туловищу, пронирована, внутренняя
ротация выражена не так резко, как при верхнем параличе. Отсутствуют
движения в предплечье и кисти. Кисть свисает или находится в положении
( когтистой ) лапы. Движения в плечевом суставе сохранены. При этом
типе паралича часто наблюдается синдром Бернара – Горнера как результат
поражения шейного симпатического узла. В связи с вовлечением в процесс
волокон срединного нерва наблюдаются трофические расстройства – отек,
гиперемия, бледность кисти, дистрофические изменения ногтей.
6.3. Тотальный паралич наступает при повреждении всех шейных корешков и
I грудного корешка. Это наиболее тяжелый тип паралича, при котором нередко
в процесс вовлекается и спинной мозг. В пораженной конечности резко
выражена гипотония, рука пассивно свисает вдоль туловища как плеть,
активные движения отсутствуют, наблюдаются расстройства: рука бледная,
холодная на ощупь, иногда отечная. В результате поражения всех мышц рука не
находится в типичном положении внутренней ротации и пронации, как это
наблюдается при первых двух типах поражения. Сухожильные рефлексы
отсутствуют. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных
отделах.
Лечение. Диагностика акушерских парезов нетрудна и возможна еще р
родильном доме. С целью профилактики мышечных контрактур паретичную
конечность с первых дней жизни укладывают в специальную шинку, чтобы
придать ей правильное физиологическое положение: плечо отведено под прямым
углом, в наружной ротации, локтевой сустав согнут под углом 100-110
градусов, предплечье супинировано, кисть в положении тыльного сгибания.
Шинки изготовляют из различного материала: гипса, картона, пластмассы. В
клинике неврологии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова разработана специальная
мягкая отводящая шинка, содержащая стержень, с помощью которого можно
постепенно изменять положение руки. В первые 2-3 недели шинку снимают
только на время лечебной гимнастики, массажа и купания, а затем по мере
восстановления движений – чаще. Важное терапевтическое значение имеют
лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры ( озокерит,
парафин, горячие укутывания, электрофорез ). Назначают витамины В1, В2,
В12, АТФ, лидазу, пирогенал, дибазол, галантамин, прозерин, компламин.
Лечение акушерских парезов длительное. Его начинают в родильном доме, а
затем проводят в районных детских поликлиниках, специализированных,
санаториях для детей с поражением нервной системы. Большую помощь в лечении
ребенка могут оказать родители, которые уже на ранних этапах заболевания
следует обучить ортопедическому режиму и лечебной гимнастике.
Прогноз. В легких случаях при своевременно начатой комплексной терапии
наступает полное восстановление. При тяжелых параличах восстановление идет
в течении многих лет, но и в этих случаях систематическое лечение дает
положительные результаты.
7. Родовой парез диафрагмы.
Парез диафрагмы развивается при травме диафрагмального нерва, С3 – С5
сегментов спинного мозга или соответствующих корешков. Повреждения этих
структур чаще наблюдается у крупных плодов при затрудненном выведении
головы и плечиков. Парез диафрагмы может быть изолированным, но чаще
сочетается с верхним или тотальным типом плечевого плексита.
Клиническая картина пареза диафрагмы характеризуется дыхательными
нарушениями – одышкой, учащенным, нерегулярным дыханием, приступами
цианоза. Наблюдается так называемый парадоксальный тип дыхания – брюшная
стенка западает на входе и выпячивается на выходе. Грудная клетка
ассиметричная, более выпуклая на стороне пареза. При аускультации легких на
стороне пареза дыхание ослаблено. В периоде новорожденности и у грудных
детей парез диафрагмы может способствовать развитию пневмонии.
В некоторых случаях парез диафрагмы клинически не проявляется и может
быть обнаружен лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на
стороне пареза стоит высоко и мало подвижен.
Лечение при парезах диафрагмы направлено на восстановление ее функции и
профилактику респираторных осложнений. Показана активная лечебная
гимнастика с акцентом на дыхательных упражнениях. Применяют также
антихолинэстеразные препараты ( прозерин, галантамин ), витамины группы
В, биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС ), рассасывающие препараты ( лидаза,
ронидаза ), средства, улучшающие капиллярный кровоток.
8. Родовые поражения периферических нервов.
8.1. Родовые поражения лицевого нерва.
Травматическое повреждение лицевого нерва в родах развивается при
длительном состоянии головки плода в родовых путях, прижатии ее к костям
таза матери, наложении полостных щипцов, кровоизлиянии в ствол нерва. Чаще
всего травмируются ветви лицевого нерва у места выхода из шилососцевидного
отверстия. Реже травматические парезы лицевого нерва развиваются в
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
