выраженного абстинентного синдрома, или по желанию пациента. (С
целью объективизации диагноза опиатной наркомании - прим. С.Б.)
Тест проводится после оценки физического состояния пациента,
исключения наличия в его анамнезе психотических реакций и
аллергических реакций на препарат.
Врач обязан подготовить пациента к налоксоновому тесту. Больные
с
лекарственной зависимостью боятся проявления незнакомых им
симптомов
абстиненции, поэтому их надо успокоить. Налоксоновый тест
вызывает
быстрое развитие синдрома абстиненции и негативную
эмоциональную
реакцию. Эта реакция может привести к отказу от дальнейшего
лечения,
отказу находиться под наблюдением в стационаре или в дневном
стационаре. Поэтому очень важно убедить пациента в
необходимости
проведения теста, не упуская из виду следующее:
Заверить пациента, что абстинентный синдром будет снят
адекватным
лечением;
Объяснить ему, что налоксоновый тест необходим, чтобы не
сделать
зависимым независимого от опиатов пациента или сформировать
более
тяжелую зависимость у умеренно зависимого при неправильном
назначении заместительной терапии.
(Здесь речь идет о заместительном лечении опиатной наркомании с
помощью метадона, которое в России запрещено. Под "умеренной" и
"более тяжелой" зависимостью понимаются соответственно
психическая и
физическая зависимости, которые вызывает метадон - прим. С.Б.)
Описать и объяснить механизм синдрома отмены у пациента с
лекарственной зависимостью.
Пациент должен дать расписку, что он проинформирован о методике
выполнения теста, а также иметь гарантии, что абстиненция будет
купирована наибыстрейшим
способом.
б) Методика налоксонового теста
Внутривенное введение налоксона (средняя доза 0,5 мг) вызывает
абстинентный синдром на протяжении нескольких минут. Его
интенсивность пропорциональна степени лекарственной
зависимости.
Параметры оценки абстинентного синдрома приведены в Таблице 1.
Если
внутривенное введение затруднено, налоксон может быть введен
внутримышечно; в этом случае развитие абстинентного синдрома
задерживается на 30-60 минут…
…Опыт проведения налоксонового теста в различных клиниках
говорит о
том, что:
Он удовлетворительно переносится пациентами;
Вызывает краткосрочный синдром отмены, поэтому менее
травматичен
(по сравнению с естественным течением абстиненции без
налоксона
- прим. С.Б.)
Может применятся в дневных стационарах при наличии
квалифицированного персонала,
Дает возможность объективизировать диагностику признаков
физической зависимости;
Не вызывает побочных эффектов у опиатнезависимых субъектов.
в) Специальные предупреждения
Налоксоновый тест не показан беременным.
Употребление опиатов маскирует психозы, поэтому при проведении
налоксонового теста персонал должен быть подготовлен для
купирования
психотических реакций, следующих за синдромом отмены.
Необходимо
также предупредить пациента, что его толерантность к опиатам
снизится, и обычная доза героина, например,
может вызвать острую интоксикацию.
Таблица 1.1 Последовательность развития симптомов абстиненции
при
отмене опиатных наркотиков
Степень
абстиненцииСимптомы
МорфинЧасы после последнего введения
Героин - Метадон
Степень 0Компульсивное влечение к наркотику,
страх6812
Степень 1Зевота, слезотечение, потливость, насморк,
сон
с пробуждениями14834-48
Степень 2Обострение описанных симптомов, мидриаз,
мышечный дискомфорт пилоэрекция, аритмия,
артралгия,
миалгия, тремор, боли в спине161248-72
Степень 3 Обострение описанных симптомов,
бессонница,
гипертензия, гипотермия, тахипноэ, тахикардия,
астения.24-36 18-24
Степень 4 Обострение описанных симптомов,
фибрилляция
мышц, рвота, диарея (возможна потеря веса),
эякуляция,
спонтанный оргазм, лейкоцитоз, эозинофилия,
умеренная
гипогликемия36-48 24-36
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ОПИАТАМИ
Методика
1) Агонисты опиатов (героин, морфин, меперидин, метадон) или
агонисты-антагонисты (буторфанол, бупренорфин, пентазоцин)
могут
вызвать острое отравление опиатами (передозировку) в случаях
применения их в высоких дозах или вместе с другими препаратами,
потенцирующими эффект.
2) Острые опиатные отравления обычно наблюдают при низкой
толерантности к опиатам на начальной стадии лекарственной
зависимости, или, чаще, после периода абстиненции в течение
детоксикационной терапии.
3) Наиболее частые причины передозировки опиатов следующие:
Употребление "уличных" наркотиков с более высокой
концентрацией
героина, чем обычно распространенная;
Прием опиатов после некоторого периода воздержания в дозе,
равной последней принятой дозе, на фоне обусловленного
абстиненцией снижения толерантности;
Совместный прием опиатов с психотропными субстанциями,
особенно
такими, как алкоголь, барбитураты, бензодиазепины,
нейролептики
(и клонидин - прим. С.Б.);
Применение уличного героина с токсичными примесями
Суммирование эффектов героина и метадона у субъекта,
который не
имеет адекватной опиатной толерантности (здесь и в
следующем
пункте: при поддерживающем лечении метадоном - прим. С.Б.);
Прием высокой дозы метадона субъектом, кто не имеет
адекватной
опиатной толерантности;
Нечаянный прием опиатов детьми (сироп метадона и т.п.).
4) Классическая триада симптомов при остром отравлении опиатами
включает миоз, угнетение дыхания и нарастающее помрачение
сознания,
переходящее в кому. Также встречаются вторичные симптомы и
признаки
(например, бледные, сухие и холодные покровы и слизистые -
прим.
С.Б.). Осложнения могут быть представлены острым отеком легких.
а) Угнетение дыхания: может наблюдаться 5-6 вдохов в минуту.
Более
сильный респираторный дистресс может привести к апное. Пациент
становится бледным или синюшным, развивается респираторный
ацидоз.
Угнетение дыхания - наиболее серьезный токсический эффект
морфиноподобных веществ и требует неотложной терапии.
б) Помрачение сознания представлено обычно прекомой и только в
редких случаях развивается глубокая кома.
в) Миоз зрачка: в тяжелых случаях зрачки предельно сужены, не
реагируют на свет, что является характерным диагностическим
признаком передозировки опиатов (и просто признаком их
употребления
- прим. С.Б.). Указанные признаки могут быть мало выражены или
отсутствовать в следующих случаях:
при одновременном приеме вещества с мидриатическим
действием
(атропиноподобные, трициклические антидепрессанты,
антигистаминные, амфетамины, кокаин и т.д.),
при острой интоксикации меперидином,
в последней стадии комы.
г) Острый отек легких: это осложнение имеет плохой прогноз и
может
привести к летальному исходу.
5) Препаратом выбора в лечении острой опиатной интоксикации
является
налоксон, антагонист опиатов. Он конкурентно вытесняет опиаты
из
опиатных рецепторов, устраняя токсическое действие опиатов.
6) Предпочтительно внутривенное введение антагониста, но если
введение в периферические вены затруднено, то вводят в
бедренную или
наружную яремную вену. Возможно также внутримышечное или
подкожное
введение, но действие препарата наступит лишь через 15-20
минут.
7) Налоксон существует под торговой маркой Наркан 2 мл во
флаконе
(0,4 мг) (в Петербурге встречается и в других видах, причем
польский
- самый дешевый - прим. С.Б.). Чтобы устранить угнетение
дыхания у
новорожденного, рожденного от матери, страдающей опиатной
зависимостью, в неонатальном периоде используют только Наркан
(видимо, только в Италии - прим. С.Б.). В этом случае начальная
доза
составляет 0,01 мг/кг. Средняя начальная доза для взрослых 0,4
мг
внутривенно.
8) В случае, если взрослый не реагирует на дозу 0,4 мг
через 2-3 минуты, вводится внутривенно еще одна доза 0,4 мг
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
