сдвигом влево, увеличение СОЭ. Наблюдаются небольшая протеинурия и
цилиндрурия.
У части больных развиваются осложненные варианты менингококкового
менингита.
1. Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека
головного мозга. Крайне неблагоприятный вариант течения менингита,
протекающий с гипертоксикозом и дающий высокий процент летальности.
Главные симптомы этого страдания являются следствием вклинения
головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления
продолговатого мозга миндалинами мозжечка.
2. Менингит с синдромом церебральной гипотензии — редкий вариант
течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно
у детей младшего возраста. Природа этого осложнения не совсем ясна.
Иногда можно выявить связь церебральной гипотензии с массивной
терапией калиевой солью бензилпенициллина и излишне активной
дегидратирующей терапией.
3. Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) развивается
главным образом при запоздалом или недостаточном лечении больных.
Особая тяжесть заболевания связана с распространением воспаления на
оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также с
вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга
(субэпендимарный энцефалит).
Менингоэнцефалит представляет собой относительно редкую форму
менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а
менингеальный синдром выражен слабо. Для менингококковых энцефалитов
характерны быстрое развитие нарушений психики, судорог, парезов и
параличей. Прогноз неблагоприятный. Даже в современных условиях летальность
остается высокой, а выздоровление неполным.
Смешанная форма (менингококцемия +менингит) – встречается в 25-50%
случаев генерализованной менингококковой инфекции, причем в последние годы
определялась тенденция к нарастанию частоты смешанной формы в общей
структуре заболевания, особенно в периоды эпидемических вспышек. Клинически
эта форма характеризуется сочетанием симптомов менингококкового сепсиса и
поражения мозговых оболочек.
Редкие формы менингококковой инфекции
Артриты и полиартриты, пневмонии, иридоциклиты являются следствием
менингококцемии. При своевременной и достаточной терапии прогноз
благоприятный.
Диагностика
Диагностика всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе
данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническими
методами. Окончательно устанавливается с помощью лабораторных исследований.
Отдельные методы имеют неодинаковую ценность при различных клинических
формах менингококковой инфекции. Так, диагностика менингококконосительства
возможна лишь при использовании бактериологического метода.
В диагностике менингококкового назофарингита главное место занимают
эпидемиологический анамнез и бактериологический метод, так как клинически
разграничить менингококковый назофарингит и назофарингиг другого генеза
невозможно или крайне трудно.
В распознавании генерализованных форм реальную диагностическую
ценность приобретают анамнестический и клинический методы, особенно при
сочетании менингококцемии и менингита. Клинический диагноз менингококкового
сепсиса возможен при наличии характерной геморрагической сыпи особенно если
в анамнезе имеются указания на назофарингит. Наиболее существенным в
диагностике менингококкового менингита является сочетание характерной
триады жалоб больных (высокая лихорадка, сильнейшая головная боль, рвота),
объективных признаков менингита и позитивных данных эпидемиологического
анамнеза. Окончательно диагноз устанавливается после ликворологического,
бактериологического и серологического исследований.
Менингококковый сепсис необходимо отличать от сепсиса другой
этиологии, тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа),
геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна—Геноха), иногда от гриппа.
Менингококковый менингит следует дифференцировать от обширной группы
бактериальных и вирусных менингитов. Большое значение имеет своевременное
разграничение его с туберкулезным менингитом и субарахноидальным
кровоизлиянием.
При генерализованных формах менингококковой инфекции окончательный
диагноз верифицируется бактериологическим методом. Бактериологическое
обследование больных менингококковой инфекцией отличается рядом общих
особенностей и некоторыми частными деталями при изучении различных
материалов (носоглоточная слизь, кровь, ликвор, соскобы и биоптаты
элементов сыпи, ткани внутренних органов). Общие особенности диктуются
крайней нестойкостью менингококков вне организма человека и высокой
требовательностью к условиям культивирования.
Носоглоточную слизь собирают ватным тампоном, укрепленным на изогнутой
проволоке Тампон направляют вверх и подводят под мягкое небо, корень языка
удерживают шпателем. Материал берут натощак или через 3-4 ч после приема
пищи. Взятую слизь немедленно засевают на плотные питательные среды.
Кровь для выделения гемокультуры берут стерильным шприцем из вены в
количестве 5-10 мл и непосредственно у постели больного переносят во флакон
с питательной средой. При молниеносных формах менингококцемии иногда
удается обнаружить возбудителя бактериоскопически, в мазках крови и толстой
капле.
Спинномозговую жидкость получают при люмбальном проколе в условиях
строгой асептики. Первые капли (до 1-1,5 мл) собирают в отдельную пробирку
для последующего ликворологического анализа. Еще 3-5 мл спинномозговой
жидкости берут для бактериологического исследования и доставляют в
лабораторию в теплом виде. Если немедленная доставка материала невозможна,
следует хранить его в термостате при температуре 37°С, но не более суток.
Из иммунологических методов диагностики менингококковой инфекции
наиболее чувствительной и информативной считается РНГА, которая оценивается
в динамике заболевания.
Лечение
Терапевтическая тактика при менингококковой инфекции зависит от
клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений,
преморбидного фона.
При тяжелом и средней тяжести течении назофарингита показаны
антибактериальные препараты Чаще всего в зависимости от результатов
изучения чувствительности выделенного возбудителя назначают пероральные
антибиотики: левомицетин (хлорамфеникол), тетрациклин, эритромицин и др.
Антибиотики применяют в общетерапевтических дозах с учетом возраста.
Продолжительность терапии 3-5 дней. Используют также сульфаниламидные
препараты пролонгированного действия в обычных дозах. При легком течении
назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов не обязательно.
Всем больным следует рекомендовать частые полоскания глотки
антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 2% раствор борной кислоты, 0,05-
0,1% раствор перманганата калия). При интоксикации показано обильное и
частое теплое питье.
В лечении генерализованных форм менингококковой инфекции центральное
место занимает этиотропная терапия с использованием антибиотиков, в первую
очередь солей бензилпенициллиновой кислоты. Основной метод введения
бензилпенициллина — внутримышечные инъекции. В связи с тем, что пенициллин
плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, необходимы высокие дозы
препарата. При генерализованных формах применяют бензилпенициллин в
суточной дозе 200 000-500 000 ЕД/кг (для взрослого и ребенка).
В запущенных случаях менингита, при поступлении больного в стационар в
бессознательном состоянии, а также при наличии эпендиматита (вентрикулит)
или признаков консолидации гноя дозу вводимого внутримышечно пенициллина
повышают до 800 000 ЕД/кг в сутки. В подобных обстоятельствах очень часто
прибегают к внутривенному (капельному) вливанию раствора натриевой соли
пенициллина (введение в вену больших доз калиевой соли пенициллина
недопустимо из-за опасности гиперкалиемии) в дозе 2 000000—12 000000 ЕД в
сутки, сохраняя внутримышечную дозу препарата.
Суточную дозу пенициллина вводят больному каждые 3 ч. В некоторых
случаях допустимо увеличение интервала между инъекциями до 4 ч. Детям
препарат вводят каждые 2-3 ч. Продолжительность пенициллинотерапии врач
устанавливает индивидуально, исходя из клинических и ликворологических
данных. Основаниями для отмены антибиотика являются: улучшение самочувствия
и состояния больного, снижение температуры тела, угасание (или
исчезновение) менингеальных симптомов и санация ликвора. Заключение о
санации спинномозговой жидкости возможно при отсутствии менингококков,
снижении цитоза до 100-150 клеток в 1 мм3 и преобладании среди них
лимфоцитов (не менее 75%). Необходимая и достаточная продолжительность
терапии пенициллином обычно составляет 5-8 дней.
В последние годы отмечено нарастание количества устойчивых к
пенициллину штаммов менингококков (до 5-35%). Кроме того, введение
массивных доз пенициллина в ряде случаев вызывает неблагоприятные
последствия и осложнения (эндотоксический шок, гиперкалиемия при
использовании калиевой соли бензилпенициллина, некрозы в местах инъекций и
т. п.). Наблюдаются непереносимость пенициллина и тяжелые реакции на него в
анамнезе. В этих случаях следует проводить этиотропную терапию с
использованием других антибиотиков (левомицетин, тетрациклины).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
