план выходят токсический и аллергический (аутоаллергический) компоненты.
Так, центральное место в патогенезе молниеносной менингококцимии
современные исследователи отводят инфекционно-токсическому шоку. Клинически
он выявляется как острейший сосудистый коллапс на фоне тяжелой
интоксикации. При этом у больных развиваются грубые расстройства в
свертывающей системе крови (коагулопатия потребления), гемодинамические
расстройства и нарушения микроциркуляции в тканях, тяжелые сдвиги в
электролитном балансе и гормональном равновесии. Патологоанатомически
выявляются типичные изменения в сосудах, тромбозы, кровоизлияния в
различных органах, в том числе нередко в надпочечниках, некрозы.
Морфологическая и клиническая картины инфекционно-токсического шока,
динамика развития основных нарушений в организме больного менингококковой
инфекцией весьма сходны с проявлениями анафилактического синдрома Санарелли-
Швартцманна. Получены убедительные данные, свидетельствующие о роли
аутоаллергических процессов и значении сенсибилизирующих факторов в
патогенезе менингококковой инфекции. Развившийся инфекционно-токсический
шок может стать причиной тяжелого повреждения почек («шоковая почка») с
последующим развитием острой почечной недостаточности.
Выраженный токсикоз является основной причиной очень тяжелого, нередко
смертельного осложнения менингококковой инфекции — церебральной
гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека
головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и
нарушением оттока ликвора. Как известно, мягкая мозговая оболочка не
растягивается, поэтому увеличение объема головного мозга вследствие отека и
набухания приводит к его смещению и вклинению миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие. Возникает сдавление продолговатого мозга сбыстрым
развитием паралича дыхания, а затем и сосудистого паралича.
Иногда при тяжелом течении менингококковой инфекции наблюдается не
гипертензия, а напротив, церебральная гипотензия (церебральный коллапс). В
генезе этого осложнения имеет значение сочетание резкого токсикоза с
тяжелыми расстройствами водно-солевого обмена. Церебральный коллапс в свою
очередь является центральным звеном патогенеза субдурального выпота
(гигромы или гематомы).
Динамика саногенеза при менингококковой инфекции зависит от состояния
защитных сил организма (специфического гуморального и клеточного
иммунитета, неспецифической реактивности) и адекватности терапевтических
мероприятий.
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода при менингококковой инфекции
колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляя 5-7 дней.
Принята классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского
(1965).
1. Локализованные формы.
1. Менингококконосительство.
2. Острый назофарингит.
2. Генерализованные формы.
1. Менингококцемия:
1. Типичная
2. молниеносная (острейший менингококковый сепсис).
3. хроническая.
2. Менингит.
3. Менингоэнцефалит.
4. Смешанная форма (менингит + менингококцемия).
3. Редкие формы.
1. Менингококковый эндокардит.
2. Менингококковый артрит (синовит), полиартрит.
3. Менингококковая пневмония.
4. Менингококковый иридоциклит.
Локализованные формы
Менингококконосительство не сопровождается никакими клиническими
проявлениями. Большинство исследователей «здоровое носительство»
менингококков расценивают как инаппарантную форму инфекции.
Острый назофарингит. Наиболее постоянными являются жалобы больных на
головную боль, преимущественно в лобно-теменной области, першение и боли в
горле, сухой кашель, заложенность носа, реже на скудные слизисто-гнойные
выделения износа. Эти симптомы в большинстве случаев сопровождаются
ухудшением общего самочувствия больных: недомоганием, вялостью, слабостью,
снижением аппетита, нарушением сна. Иногда возникают головокружение, рвота,
миалгии, гиперестезии кожи. У многих больных повышается температура тела,
обычно до субфебрильных цифр, но иногда возникает умеренная и даже высокая
(выше 39°С) лихорадка. Продолжительность лихорадки не превышает 1-3 дней,
редко она сохраняется 5-7 дней. Кожные покровы бледные; сосуды конъюнктивы
и склер инъецированы. Слизистые оболочки носа гиперемированы, отечны.
Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выражена
незначительно, иногда отсутствует. На этом фоне особенно заметны яркая
гиперемия и отек задней стенки глотки, а также многочисленные
гиперплазированные лимфоидные фолликулы на ней. У многих больных задняя
стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом.
Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течении 5-7 дней,
гиперплазия лимфоидных фолликулов держится обычно дольше (до 14-16 дней). В
периферической крови можно обнаружить умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом
и сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
Менингококковый назофарингит может быть самостоятельной формой
менингококковой инфекции и единственным ее проявлением. В таких случаях
точный диагноз устанавливается только при бактериологическом обследовании.
У 30-50% больных назофарингит сочетается с другими проявлениями
менингококковой инфекции и предшествует развитию генерализованных форм
заболевания.
Генерализованные формы
Менингококцемия — менингококковый сепсис, протекающий бурно, с
выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических
очагов менингококковой инфекции.
Начало болезни острейшее. Температура тела с ознобом повышается до 39-
41°С и в течение первых 2-3 дней держится на высоких цифрах. В дальнейшем
она снижается до субфебрильных и даже нормальных (при шоке) цифр. Лихорадка
может быть постоянной, интермиттирующей, гектической, волнообразной.
Возможно лихорадочное течение менингококкового сепсиса. Степень повышения
температуры тела не соответствует тяжести течения заболевания.
Одновременно с лихорадкой возникают другие симптомы интоксикации:
головная боль, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость. Боли в
мышцах спины, конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных
покровов.
Отмечается тахикардия, артериальное давление в начале заболевания
повышается, затем падает. Может снижаться мочеотделение. Имеется тенденция
к задержке стула. У некоторых больных, напротив, развивается понос.
Последний более характерен для детей младшего возраста.
Наиболее яркий, постоянный и диагностически ценный признак
менингококцемии — экзантема. Кожные высыпания появляются через 5-15 ч,
иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Сыпь может быть разнообразной по
характеру и величине элементов, а также по локализации. Наиболее типична
геморрагическая сыпь. Элементы сыпи имеют неправильную форму, плотны на
ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Величина их различна: от
небольшой, когда сыпь имеет вид точек, до значительной, когда отдельные
элементы занимают площадь в несколько квадратных сантиметров. Наиболее
часто встречаются геморрагии диаметром 3-5-7 мм. Нередко менингококковая
геморрагическая сыпь имеет вид больших и малых звездочек.
Кроме геморрагической сыпи, при менингококцемии описана кореподооная
экзантема, которая может возникать в первые часы болезни и исчезать через
несколько часов. Часто геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или
розеолезно-папуллезной. Изредка встречаются везикулезные, буллезные
высыпания, сыпь в форме eritema nodosum. Как правило, сыпь при
менингококцемии обильная. Преимущественная локализация ее — конечности,
туловище, ягодичные области; реже сыпь обнаруживается на лице. Вместе с тем
не являются редкостью случаи болезни, когда экзантема бывает скудной.
Очень часто встречаются энантемы на переходной складке конъюнктивы,
кровоизлияния в склеры. Описана экзантема на слизистой оболочке рта.
Обратное развитие сыпи зависит от характера, величины и глубины
элементов высыпаний. Розеолезная, папулезная и мелкая петехиальная сыпь
исчезает быстро (в течение 4-8 дней) и бесследно. Глубокие и обширные
кровоизлияния могут некротизироваться. В дальнейшем участки некрозов
отторгаются, образуются глубокие, плохо заживающие язвы. На конечностях
иногда наблюдаются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением костей.
Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг
пальцев рук и ног.
В соскобах и биоптатах элементов сыпи у не леченых больных с большим
постоянством обнаруживаются менингококки. Гистологически экзантема
представляет собой лейкоцитарно-фибринозные тромбы, содержащие возбудитель
менингококковой инфекции, с перифокальным поражением сосудов.
Следовательно, кожные высыпания при менингококцемии по существу являются
вторичными метастатическими очагами инфекции.
Второе место по локализации метастазов возбудителя при менингококцемии
занимают суставы. В последние годы артриты и полиартриты встречаются
нечасто (у 5% больных при спорадической заболеваемости и у 8-13% в периоды
эпидемических вспышек). Чаще поражаются мелкие суставы. Тяжесть артритов
может быть различной: от гнойных поражений до легких изменений,
сопровождаются болезненностью при движениях, небольшой гиперемией и отеком
кожи над пораженным суставом. Из полости сустава можно получить культуру
менингококка. Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й — началу 2-й
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
