дочка.
_Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она опре-
деляется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлин-
енной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.
_Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от ги-
пертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела
аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она
локализуется под мечевидным отростком и становится более отчет-
ливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявля-
ется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшно-
го отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой
брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, быва-
ет передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращения-
ми гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация пе-
чени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого
клапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсер-
дия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венный
пульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.
2П е р к у с с и я 0. Перкуссия сердца проводится для опреде-
ления величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого
пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, обра-
зована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и
конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый
контур сердца в рентгеновском изображении образован правым пред-
сердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желу-
дочка и поэтому перкуторно не определяется.
Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только не-
большая область в центре непосредственно прилежит к грудной
стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая лег-
кими, дает тупой перкуторный звук и образует зону _абсолютной ту-
_пости сердца .. _Относительная сердечная тупость . соответствует ис-
- 23 -
тинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю
грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.
Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном
положении больного. Вначале определяется правая граница относи-
тельной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечной
тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необхо-
димо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр
устанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз по
межреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкутор-
ного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе ( в
норме на 6-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно
межреберье выше (в норме в 4-е межреберье), ставят параллельно
определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают
перкуссию в медиальном направлении.
Для определения границ относительной сердечной тупости
применяется средняя сила перкуторного удара.
Правая граница относительной сердечной тупости в норме про-
ходит по правому краю грудины.
Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной ту-
пости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу аб-
солютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторно-
го звука, и в норме проходит по левому краю грудины.
Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей между
левыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располага-
ется параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается,
начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и меж-
реберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствует
верхней границе относительной тупости (в норме на 3-ем ребре),
ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответс-
твует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4-ом
ребре).
Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева в
норме практически совпадают и находятся на краю верхушечного
толчка (в 5-ом межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой средин-
ноключичной линии).
Граница относительной сердечной тупости смещается вследс-
твии изменения положения сердца в грудной клетке или при увели-
чении (дилатации) какой-либо камеры. Обычно величины относитель-
ной и абсолютной тупости меняются однонаправленно . Но при вы-
потном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона
абсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти пол-
ностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьша-
ется или вовсе исчезает.
_Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной арте-
рией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его
границ проводят во 2-ом межреберье последовательно справа и сле-
ва от срединноключичной линии к грудине до появления притуплен-
ного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кна-
ружи отмечается при расширении или удлинении аорты.
2А у с к у л ь т а ц и я 0. Выслушивание сердца является наи-
более важным из физикальных методов исследования сердечно-сосу-
дистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие
в сердце при его работе (тоны, шумы).
Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать
места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или
иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку рас-
положены близко друг от друга (митральный клапан проецируется
слева у грудины в области прикрепления 4-ого ребра, трехстворча-
тый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине
- 24 -
хряща 3-его ребра слева и хряща 5-ого ребра справа. Клапан ле-
гочного ствола проецируется во втором межреберье слева от груди-
ны, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных
хрящей).
Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от
места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по
току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в кото-
ром они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зо-
ны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой
каждого клапана.
Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов серд-
ца проводится в определенной последовательности: митральный кла-
пан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной арте-
рии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объ-
ясняется частотой их поражения.
Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслуши-
вания митрального клапана. Во 2-ом межреберье у правого края
грудины выслушивается аортальный клапан, во 2-ом межреберье у
левого края грудины - клапан легочной артерии. У основания мече-
видного отростка слева - место выслушивания трехстворчатого кла-
пана. У места прикрепления 4-ого ребра к грудине слева (анатоми-
ческая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.
Точка Боткина - Эрба (3-е межреберье у левого края грудины) слу-
жит для выслушивания шума аортальной недостаточности.
_Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона
сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные
колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный
фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок
закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона
образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фак-
тор).
II тон возникает в результате напряжения створок закрывших-
ся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также
колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желу-
дочков (сосудистый фактор).
У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, ко-
роткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за
которым следует более продолжительная пауза (диастола желудоч-
ков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обус-
ловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являют-
ся проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.
При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что
затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для опреде-
ления тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по вре-
мени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.
Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных
причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе
легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или по-
лости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При
улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщи-
вание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновре-
менное изменение звучности тонов не имеет существенного значения
для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое
значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.
Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного от-
ростка обычно связано со следующими причинами:
1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточ-
ности митрального или трехстворчатого клапана), когда не проис-
- 25 -
ходит нормального напряжения разрушенных или деформированных
створок их;
2) повышение диастолического наполнения желудочков (недос-
таточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшает-
ся амплитуда колебания створок клапанов;
3) ослабление сократительной способности миокарда (при мио-
кардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления
мышечного компонента I тона;
4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается
скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
