тов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений,
шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность предс-
тавляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикамен-
тозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назна-
чать эти препараты.
В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного
вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использо-
вание наркотиков).
- 17 -
_ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, поло-
жение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних пок-
ровов.
_Сознание . больного может быть ясным, спутанным или отсутс-
твовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: сту-
пор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и мед-
ленно отвечает на вопросы; сопор - больной находится как бы в
состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным
раздражителем; кома - полная утрата сознания с исчезновением
большинства рефлексов.
_Положение . больного может быть активным, пассивным и вынуж-
денным. Положение определяется как активное, если больной может
легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких
заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровож-
дается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют
психические заболевания).
Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессозна-
тельном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной
не в состоянии самостоятельно изменить позу.
Вынужденное положение больной принимает для облегчения име-
ющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение
бывает столь характерным, что может служить основанием для диаг-
ностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким по-
ложениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение,
уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения;
сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с
выпотным перикардитом и другие.
_Оценка общего вида . больного начинается с определения конс-
титуционального типа телосложения: астенического, нормостеничес-
кого или гиперстенического.
Для астенического типа характерно преобладание продольных
размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в дли-
ну, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки
контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный
угол острый.
У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной
клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности,
хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.
Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью
основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плот-
ным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным
углом.
Конституциональный тип телосложения наследственно обуслов-
лен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с
астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артери-
ального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной
болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность
к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию
гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожире-
ния.
С типом телосложения в определенной степени связано состоя-
ние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела ис-
пользуются различные показатели. Чаще других для этой цели ис-
пользуют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с
колебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожной
складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под
- 18 -
лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме
равна 1 см.
Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвожива-
нии, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания -
kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некото-
рых эндокринных заболеваниях.
Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть
алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.
Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нор-
мальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - бо-
лее, чем вдвое.
Необходимо оценить _состояние суставов .: их конфигурацию, на-
личие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возмож-
ности активных и пассивных движений в полном объеме, болезнен-
ности при этом.
При исследовании _состояния внешних покровов .прежде всего
обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор,
влажность, температуру.
Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи,
ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными
изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюш-
ность, желтуха.
Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных со-
судов, при отеках.
Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержа-
ния эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосу-
дов.
Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопле-
ния в крови большого количества восстановленного гемоглобина при
выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают
периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при за-
болеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при
заболеваниях дыхательной системы.
Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного
пигмента - билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от
окрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых ве-
ществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не
окрашиваются.
Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую
пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников.
При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигмен-
тации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейко-
дерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается
редко.
Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообраз-
ного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровопод-
теки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после
операций, травм, ожогов.
Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата
двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нор-
мальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется.
Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластич-
ности кожи (при исхудании, обезвоживании).
Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повы-
шение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состо-
яниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточ-
ности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания,
стойкого спазма кожных сосудов.
- 19 -
Температура. В нормальных условиях температура тела челове-
ка удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия
наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройс-
твах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксика-
ции. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ог-
раниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей
поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорад-
ке (febris).
При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой
полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и
влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влаж-
ные.
Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или
его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужс-
кого типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вер-
тикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского
- горизонтальная граница оволосения над лобком.
При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их фор-
мы, ломкость, исчерченность.
Состояние _периферических лимфатических узлов . исследуется с
помощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей после-
довательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные,
надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. У
здорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезнен-
ные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями,
подвижные лимфатические узлы.
Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутс-
твия _периферических отеков .. Отеки бывают местные (за счет ло-
кального нарушения крово- и лимфообращения) и общие (в основном
при патологии почек и сердечно-сосудистой системы). При их нали-
чии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для по-
чечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточнос-
ти кровообращения - на стопах и голенях. При длительно существу-
ющих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже ло-
паться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. 2Ф 0изикальное исследование сердеч-
но-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отме-
чается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниями
сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на перифери-
ческих участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ног-
тевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникает
вследствие замедления кровотока на периферии, избыточного погло-
щения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентра-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
