существенно помогало в диагностике рецидива заболевания и в оценке
эффективности терапии.
КТ позволяла уточнить размеры очагов, распространенность поражения не
только в самой кости, но и в окружающих мягких тканях, Планирование лучевой
терапии также осуществлялось на основании данных КТ.
При МРТ симптоматика поражения скелета характеризовалась изменением
интенсивности и равномерности сигналов в зонах поражения: изо-,гипо- или
умеренно гиперинтенсивное изображение определялось на снимках взвешенных по
Т1 и гиперинтенсивное на снимках, взвешенных по Т2. При этом во многих
случаях одновременно определялось поражение примыкающих к скелету мягких
тканей, характеризовавшееся гиперинтенсивным изображением на снимках по Т2.
На фоне терапии отмечались признаки регресса изменений, проявлявшиеся
уменьшением интенсивности сигналов от пораженных позвонков (по Т2),
неоднородность структуры при этом отображалась более отчетливо.
Анализ полученных результатов свидетельствует о высокой диагностической
информативности в выявлении поражения скелета при БХ СГГ, КТ и МРТ. В наших
наблюдениях комплексное применение методов лучевой диагностики позволило
правильно распознать вовлечение в патологический процесс костей у 93%
больных.
V. Лучевая диагностика поражения центральной нервной системы
при болезни Ходжкина
С помощью клинико-лучевого обследования признаки поражения ЦНС установлены
у 9 из 17 больных: головного мозга - у 5, спинного - у 4. Частота поражения
ЦНС составила 2,8%. Во всех случаях вовлечение в патологический процесс ЦНС
было результатом опухолевой диссеминации при прогрессировании заболевания.
Морфологическая верификация поражения получена у 6 из 9 больных, у
остальных 3 больных при динамическом наблюдении после облучения отмечен
регресс признаков поражения.
В диагностике поражения головного мозга наиболее информативными оказались
КТ и МРТ и практически неинформативными РР и СГГМ (применение их признано
нецелесообразным). Вместе с тем, у 2 больных с верифицированным поражением
оболочек при ОСГ установлена гиперфиксация.
РФП в костях свода черепа (вероятнее всего явившаяся результатом реактивных
изменений в ответ на поражение мозговых оболочек).
При выявлении поражения спинного мозга наибольшей информативностью обладала
МРТ, которая позволяла диагностировать вовлечение в патологический процесс
не только самого вещества мозга, но и его оболочек, а также позвонков. КТ в
этих ситуациях оказалась менее информативной. ОСГ и СГГ помогали в
распознавании поражения позвоночника, с которого, как правило, опухолевый
процесс переходил на спинной мозг.
При наблюдениях чувствительность комплекса лучевых исследований в
распознавании поражения ЦНС у больных БХ составила 89,6%. При подозрении на
вовлечение в патологический процесс головного мозга мы считаем
целесообразным использование КТ и МРТ, при поражении спинного мозга - МРТ.
VI. Лучевая диагностика остаточных медиастинальных образований у больных
лимфогранулематозом
Установление полноты ремиссии после окончания терапии является нелегкой
задачей. Эти трудности связаны с наличием остаточных медиастинальных
образований, под которыми мы понимаем образования, превышающие 2 см в
диаметре по данным КТ и сохраняющие свои размеры в течении 2 месяцев.
Клинические признаки заболевания отсутствуют. Остаточные медиастинальные
образования могут быть представлены как опухолью, так и фиброзом.
Нами обследовано 99 больных (мужчин - 41, женщин - 58) в возрасте от 14 до
56 лет (медиана 25). Всего проведено 370 исследований: КТ с внутривенным
контрастным усилением проведена 23 больным, выполнено 33 исследования. УЗИ
средостения проведено 84 больным, выполнено 24 исследования. Радиоизотопное
исследование 67Ga- цитратом проведена 59 больным, выпонено 83 исследования.
Критерии отбора:
1. Исходное массивное поражение средостения до начала заболевания;
2. Остаточные медиастинальные образования после окончания ПХТ и
лучевой терапии.
Разработана и внедрена в практику модифицированная методика компьютерной
томографии с внутривенным контрастным усилением. Первоначально проводилось
стандартное компьютернотомографическое исследование. Выбирался участок, на
котором имелась опухоль или остаточное медиастинальное образование. В
дальнейшем внутривенно капельно вводился контрастный препарат в течении 3-5
минут со скоростью 0,5-1 мл/сек и непосредственно после окончания инфузии
проводилось сканирование на выбранных уровнях. Через 30 минут после
окончания введения контрастного вещества проводилось повторное
сканирование. После окончания исследований проводилось измерение плотности
аорты и лимфатических узлов на каждом этапе томографии. Описанная методика
применялась у больных до начала ПХТ, сразу после окончания, после окончания
лучевой терапии и при рецидиве заболевания. В исследование не включались
пациенты с аллергической реакцией на йод и йодсодержащие препараты. Во
время проведения исследования не было выявлено ни одного побочного эффекта.
Если в сложных случаях происходило быстрое накопление контрастного вещества
и через 30 минут показатели плотности оказывалиь равны или превышали
показатели в аорте, то следовало говорить о большой вероятности рецидива
заболевания или оставшейся опухоли. Если накопление препарата на всех трех
этапах не происходит, то имеется картина фиброза.
Чувствительность метода равна 92%, точность 97%.
Помимо компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением мы
использовали УЗИ средостения и радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом.
При УЗИ средостения опухоль представлена конгломератом лимфатеческих узлов,
имеющих неоднородную структуру, гипоэхогенных по отношению к окружающей его
клетчатке, без четких границ. Во время лечения размеры их уменьшаются,
конгломерат может разделяться на отдельные лимфатические узлы, эхогенность
их повышается. Повышение эхогенности говорит о замене опухолевой ткани
фиброзной. Другим признаком фиброза является уменьшение УЗ окна.
Радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом дает возможность выявления
опухоли при имеющемся фиброзе легочной ткани и клетчатки средостения.
Накопление препарата происходит именно в опухолевой ткани, хотя всегда
следует иметь ввиду и возможность накопления в области воспалительного
процесса (например, туберкулеза).
Остаточные медиастинальные образования не всегда указывают на сохраняющуюся
опухоль. Проведение ПХТ без гистологического подтверждения рецидива не
обосновано. Такие больные требуют более частого наблюдения (4-5 раз в год)
без проведения ПХТ. Продолжение или возобновление лечения возможно лишь
после биопсии остаточных медиастинальных образований и гистологического
подтверждения опухоли.
Таким образом, компьютерная томография органов грудной клетки с
внутривенным контрастным усилением является методом дифференциальной
диагностики между фиброзом и опухолью при остаточных медиастинальных
образованиях 92% больных. УЗИ средостения является простым и доступным
методом для динамического контроля во время лечения. Радиоизотопное
исследование с 67 Ga-цитратом используют как дополнительный метод
дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью у больных с
постлучевыми изменениями в клетчатке средостения.
5. Способы лечения
Эффективным методом лечения считается облучение лимфатических узлов в
суммарной дозе 40 – 45 Гр с помощью мегавольтных источников, при
неблагоприятных гистологических вариантах (смешанно-клеточный, лимфоидное
истощение) дозу облучения на очаги поражения увеличивают на 10 Гр.
Радикальная лучевая терапия позволяет полностью излечить 90 % больных с
локальными формами заболевания. В связи с частотой поздних лучевых
осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой клетчатки)
стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с
химиотерапией.
Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении
лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов является
схема МОПП лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у
больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается
ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МВПП и АБВД не уступает
МОПП-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.
1. МОПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон.
Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных
цикла после достижения полной ремиссии.
1. АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта
схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной
химиотерапии чаще используют схему АБВД.
2. МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6
мг/м2).
6. Лучевые методы лечения
Лучевую терапию в виде статической рентгенотерапии начали применять при
лимфогранулематозе с 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии
впервые обосновал Гилберт в 1928 году. Радикальная лучевая терапия, то есть
лучевая терапия в начале заболевания в дозах 35-45 Гр на очаг на
достаточные площади (широкие поля, включающие все группы лимфатических
узлов и пути оттока), с достаточно высокой энергией пучка (мегавольтная
терапия), способна полностью излечить 90% больных с локальными формами
заболевания. Исключение составляют больные с 1-2 стадией, у которых
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
