мг/кг и выше, что на несколько порядков превышает МИК и минимальную
бактериостатическую концетрацию фторхинолонов для энтеропатогенов.
Препараты создают высокие концентрации в слизистой кишечника и в
макрофагах; это особенно существенно, учитывая внутриклеточную локализацию
сальмонелл, шигелл, иерсиний, стафилококков. Высокая бактерицидная
активность фторхинолонов в сочетании с активностью в отношении
полирезистентных штаммов энтеробактерий, высокими концентрациями препаратов
в содержимом кишечника и клетках фагоцитарной системы обеспечивают
клинический и бактериологический эффект и, как правило, предотвращают
формирование бактерионосительства. При генерализованных инфекциях важное
значение имеет длительная циркуляция фторхинолонов в организме, хорошее
проникновение в органы и ткани и высокие тканевые и внутриклеточные
концентрации. Последнее особенно важно при лечении брюшного тифа и
паратифов, а также других форм генерализованных сальмонеллезов.
Таблица 5. Эффективность фторхинолонов при лечении больных холерой; курс
лечения – 3 дня [12, 17,21, 22, в модификации]
|Препарат |Число больных|Доза, мг |Клиническая |Частота |
| | |(кратность |эффективность|выделения V. |
| | |приема в |, % |cholerae |
| | |сутки) | |после |
| | | | |окончания |
| | | | |лечения, % |
|Ципрофлоксацин|100 |250 (2) |100 |1 |
| |20 |500 (2) |100 |0 |
| |20 |500 (2) |90 |0 |
| |21 |250 (2) |90 |0 |
| |100 |250 (1) |84 |0 |
|Норфлоксацин |34 |400 (1) |100 |0 |
|Ломефлоксацин |68 |400 (1) |100 |0 |
|Тетрациклин |137 |500 (4) |100 |0 |
При применении в терапевтических дозах и даже при длительных курсах
лечения (3 – 4 нед и более) фторхинолоны не оказывают подавляющего действия
на нормальную анаэробную микрофлору. В отдельных наблюдениях клиницисты
отмечали возможность подавления лакто- и бифидобактерий [10, 19].
Фторхинолоны, несмотря на высокую концентрацию в содержимом кишечника, не
действуют на C. difficile и не инактивируют токсин этого анаэроба. Поэтому
при терапии этими препаратами (длительные курсы) необходимо иметь в виду
возможность развития псевдомембранозного колита. Однако это осложнение
наблюдается крайне редко: за 15 лет применения препаратов в клинической
практике имеется информация только о единичных случаях. Подавление аэробной
флоры отмечается уже в первые 2 дня лечения, причем в первую очередь это
касается грамотрицательных микроорганизмов, в меньшей степени –
грамположительных (стафилококки, энтерококки). После окончания лечения в
течение 1 – 3 нед наблюдается полная нормализация микрофлоры кишечника [1,
4, 14, 19].
Таблица 6. Этиотропные препараты для лечения амебной дизентерии и лямблиоза
|Инфекция |Клинические |Препараты, |Препараты |
|(возбудитель) |формы, |действующие на |системного |
| |локализация |возбудителя в |действия при всех|
| |возбудителя |определенных |формах |
| | |местах |заболевания |
| | |локализации | |
|Амебная |Кишечная форма: |Производные |Производные |
|дизентерия (E. |–амебы в просвете|8-оксихинолина |5-нитроимидазола |
|histolytia) |кишечника |(интестопан, | |
| |– тканевые формы |ятрен, |(метронидазол, |
| |амеб |энтеросептол), |тинидазол, |
| |в стенке кишки |препараты, |орнидазол) и |
| |Внекишечные |содержащие |5-нитротиазола |
| |формы, |мышьяк (осарсол, |(ниридазол) |
| |амебный гепатит |аминарсол) | |
| | |Алкалоид эметин и| |
| | |его | |
| | |производные | |
| | |(дигидроэметин, | |
| | |эметин | |
| | |висмут-йодид) | |
| | |Производные | |
| | |4-аминохинолина | |
| | |(хлорохин), | |
| | |5-нитроимидазола | |
| | | | |
| | |и 5-нитротиазола | |
|Лямблиоз (L. |Кишечная форма |Производные | |
|intestinalis) | |4-аминохинолина, | |
| | |8-оксихинолина, | |
Фторхинолоны практически не различаются между собой по степени
активности в отношении энтеропатогенов, однако имеются различия в
особенностях фармакокинетики и разработанных лекарственных формах. Это
определяет выбор препарата в зависимости от этиологии и патогенеза инфекции
с учетом генерализации процесса. В настоящее время на фармацевтическом
рынке России представлено пять препаратов группы фторхинолонов: три
препарата (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) выпускаются в двух
лекарственных фомах – пероральной и инъекционной, два – ломефлоксацин и
норфлоксацин – только в пероральной.
При легких и среднетяжелых формах острых диарей, включая диарею
путешественников, возможно успешное применение любого из перечисленных выше
препаратов короткими курсами 3 – 5 дней в минимальных из рекомендуемых доз.
Назначение фторхинолонов наиболее оправдано в случаях, когда имеются данные
о возможном инфицировании полирезистентными штаммами энтеропатогенов
(результаты бактериологических исследований материалов от больных, данные о
региональной чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам) или
речь идет о заболеваниях в эндемических очагах инфекции. В последнем
случае, но только при высоком риске инфицирования, препараты могут быть
применены и с профилактической целью.
Все фторхинолоны можно успешно применять перорально для лечения
дизентерии (среднетяжелые и тяжелые формы) и холеры, вызванных штаммами,
резистентными к традиционным препаратам (ко-тримоксазол и аналоги,
тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны) [1, 2, 4, 12, 14, 15, 17, 20 –
22].
При тяжелых генерализованных формах бактериальных кишечных инфекций
наиболее обосновано назначение ципрофлоксацина или офлоксацина, наиболее
активных фторхинолонов. По показаниям и при невозможности пероральной
терапии могут быть применены инъекционные формы ципрофлоксацина,
офлоксацина или нефлоксацина и затем возможна последовательная терапия с
переходом (при клиническом улучшении) на пероральный прием препаратов.
Ципрофлоксацин показан в основном при тяжелых генерализованных формах
сальмонеллезов (включая сальмонеллезный менингит). Трансинтестинальная
секреция ципрофлоксацина в сочетании с высокими концентрациями в макрофагах
и нейтрофилах является важным фактором, обеспечивающим высокую
терапевтическую эффективность при кишечных инфекциях.
Для лечения хронического сальмонеллезного бактерионосительства показаны
в первую очередь ципрофлоксацин, затем офлоксацин.
Хорошие результаты отмечены при применении ципрофлоксацина и
нефлоксацина в комплексной терапии иерсиниозов [11, 13]. Курс лечения
составляет обычно 5 – 7 (не более 10) дней [11].
Фторхинолоны эффективны при кампилобактериозах; терапия может оказаться
менее успешной в связи с природной резистентностью ряда штаммов к
препаратам или в связи с развитием устойчивости микроорганизмов в процессе
лечения. Для окончательных выводом о степени терапевтического эффекта
необходимо накопление клинического материала.
В табл. 3 – 5 приведены данные, демонстрирующие эффективность некоторых
фторхинолонов при брюшном тифе, сальмонеллезах (включая сальмонеллезное
бактерионосительство) и холере. В сравнении с традиционными препаратами,
как правило, отмечаются более быстрое клиническое выздровление, более
высокий показатель элиминации возбудителя и более выраженное снижение
частоты рецидивов заболевания. Достаточно подробно обсуждаются вопросы
дозировок фторхинолонов и длительности курсов лечения. Так, в обзоре,
обобщающем 12 публикаций, показано, что применение офлоксацина в дозе 200
мг (реже 400 мг) 2 раза в сутки обеспечивает терапевтический эффект
практически у всех больных при инфекциях, вызванных сальмонеллами и
шигеллами. Длительность лечения составляла от 3 до 7 дней, при брюшном тифе
– до 3 – 4 нед. В большинстве случаев препарат применяли при
неэффективности хлорамфеникола или при выделении штаммов энтеробактерий,
устойчивых к ампицилину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу. Показано
преимущество офлоксацина в сравнении с хлорамфениколом в величине доз. При
шигеллезах могут быть эффективными однодневные курсы 3 раза по 200 мг,
однако недостаточно данных по отдаленным результатам терапии по этой схеме
[18].
В большом числе наблюдений показана высокая клиническая эффективность
ципрофлоксацина при кишечных инфекциях, как при установленной этиологии
заболевания, так и при диареях (в том числе диарее путешественников), когда
Страницы: 1, 2, 3, 4
