К кишечным инфекциям бактериальной этиологии относятся холера,

эшерихиоз, шигеллез, кампилобактериоз, геликобактериоз, иерсиниоз,

сальмонеллы, брюшной тиф и паратифы, а также острые диареи, часто

недиагностированные по этиологическому фактору. Причиной последних могут

быть как возбудители перечисленных выше инфекций, так и некоторые другие

условно-патогенные аэробные бактерии. Характер течения заболевания зависит

от свойств штаммов, в первую очередь от их токсигенных и инвазивных

свойств. Одна из тяжелых свойств эшерихиоза – геморрагический колит с

синдромом гемолитической уремии – вызывается токсигенным штаммом кишечной

палочки 0156:Н7 [5].

Серьезную проблему для ВИЧ-инфицированных представляют диареи, вызванные

Campylobacter spp.: описано до 10 различных представителей Campylobacter,

которые могут быть причиной этих диарей [6].

Возбудителем инфекции у человека может быть Cyclospora cayetanensis –

энтеропатогенный микроорганизм, вызывающий иногда очень длительную (до 70

дней) диарею [7].

Особое место занимают пищевые токсикоинфекции, патогенез которых

определяют бактериальные экзотоксины с энтеротропными свойствами

(энтеротоксины, цитотоксины). Они продуцируются различными аэробными и

некоторыми анаэробными бактериями, причем и вне организма человека, в

частности при размножении бактерий в пищевых продуктах, что и является

причиной пищевой интоксикации. Клиника заболевания связана в первую очередь

с поражением верхних отделов ЖКТ. Энтеротоксины мoгут продуцировать

токсигенные штаммы P. vulgaris, P. mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter

spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Aeromonas spp., S.

aureus, C. perfringens. Наиболее серьезную опасность представляют

термостабильные энтеротоксины, в частности энтеротоксин стафилококка. Чаще

энтеротоксины относятся к термолабильным токсинам [2].

К пищевым токсикоинфекциям, с учетом источника заражения и пути

инфицирования, можно было бы отнести и заболевание, вызванное токсином

Clostridium botulinum. Однако этот токсин характеризуется не

энтеротропными, а нейроплегическими свойствами, и заболевание (ботулизм) по

патогенезу и клинике принципиально отличается от инфекций с

преимущественным поражением ЖКТ.

Таблица 2. Группы антимикробных препаратов, применяющихся для этиотропной

терапии бактериальных кишечных инфекций

|Препараты, действующие местно в | |

|кишечнике; при генерализации | |

|процесса неэффективныПрепараты | |

|системного действия; обеспечивают | |

|местное действие в кишечнике и | |

|эффект при генерализации процесса | |

|Производные 5-нитрофурана |Фторхинолоны |

|(фуразолидон, фурадониин, фурагин) |Хлорамфеникол |

|Производные 8-оксихинолина |Бета-лактамы (главным образом – |

|(хлорхинальдол, интестопан), в том |ампициллин, амоксициллин) |

|числе комбинированные препараты |Тетрациклины |

|(типа интетрикса) | |

|Нефторированные хинолоны |Производные сульфаниламида в |

|(налидиксовая кислота и аналоги) |сочетании с производными |

| |диаминопиримидина (ко-тримоксазол, |

| |сульфатон и аналоги) |

|Плохорастворимые и |Аминогликозиды, рифампицин – при |

|плоховсасывающиеся производные |осложненных формах, в |

|сульфаниламида (типа |комбинированной терапии |

|фталилсульфатиазола); в настоящее | |

|время применяются ограниченно | |

|Аминогликозиды (плоховсасывающиеся) |5-Нитроимидазолы, некоторые |

| |макролиды – при кампилобактериозе, |

| |геликобактериозе, анаэробной |

| |микрофлоре |

|В скобках – примеры некоторых препаратов |

Лечение кишечных инфекций является комплексным и включает

патогенетическую терапию (прежде всего – дезинтоксикацию, при обезвоживании

– регидратацию), этиотропное лечение, направленное на инактивацию

возбудителя инфекции, диетотерапию (сбалансированную и тщательно

подобранную в зависимости от характера ферментативных нарушений при той или

иной инфекции), коррекцию нарушений нормальной микрофлоры кишечника с

помощью биопрепаратов для предупреждения развития дисбактериоза.

Задачей настоящей работы является рассмотрение разных аспектов

этиотропной терапии. Вместе с тем следует подчеркнуть, что патогенетическая

и диетотерапия в сочетании с коррекцией микрофлоры должны рассматриваться

как важнейшие компоненты лечения кишечных инфекций, а при легких формах

заболевания могут быть эффективны и без применения антимикробных

препаратов. С другой стороны, этиотропные средства являются важнейшим

копонентом терапии при среднетяжелых и тяжелых (особенно генерализованных)

формах инфекции, кроме того, они используются для лечения и профилактики

бактерионосительства.

Учитывая широкий профиль возбудителей (см. табл. 1), трудности быстрой

микробиологической диагностики острых диарей в большистве случаев на первом

этапе проводят эмпирическую терапию. В связи с этим, важно, чтобы

антимикробный препарат характеризовался широким антимикробным спектром,

включающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей этих инфекций.

Необходимо также, чтобы препарат:

– достигал высокой концентрации в содержимом кишечного тракта после

перорального применения;

– хорошо проникал в клетки фагоцитарной системы (микроорганизмы с

внутриклеточной локализацией – одни из важнейших в этиологии

рассматриваемых заболеваний);

– оказывал минимальное отрицательное влияние на нормальную микрофлору

кишечника;

– не вызывал побочных реакций со стороны ЖКТ.

Кроме того, важно, чтобы у энтеропатогенных бактерий как можно реже

развивалась выраженная резистентность к данному препарату.

При пищевых токсикоинфекциях основное значение имеет дезинтоксикационная

патогенетическая терапия, и в большинстве случаев нет необходимости

прибегать к применению этиотропных средств.

Антибактериальные препараты для этиотропной терапии кишечных инфекций

делятся на две группы (табл. 2):

– средства, которые после приема внутрь обеспечивают антимикробный

эффект практически только в содержимом кишечника и не оказывают

общерезорбтивного действия (эти препараты часто объединяют под названием

кишечные антисептики);

– препараты, которые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают

системное действие, но одновременно достигают терапевтических концентраций

в содержимом кишечника (в частности, в толстой кишке), которые могут

поддерживаться выведением препарата с желчью или трансинтестинальной

секрецией (например, ципрофлоксацин).

При выборе препарата в первую очередь следует учитывать чувствительность

возбудителя инфекции. Исходя из этого, а также с учетом частого

использования эмпирической терапии, важно располагать региональными данными

о чувствительности энтеропатогенов к химиотерапевтическим препаратам. Если

не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, он может использоваться для

эмпирической терапии.

Как видно из табл. 2, имеется большое число препаратов, которые при

условии чувствительности к ним возбудителя инфекции могут достаточно

успешно применяться при кишечных инфекциях. Высокие концентрации в ЖКТ

препаратов первой группы являются существенной гарантией успеха. Следует

иметь в виду, что эти препараты не могут быть эффективными в случае

генерализации процесса, так как не обеспечивают терапевтических

концентраций в крови и тканях внутренних органов.

Достоинством производных 5-нитрофурана и 8-оксихинолина является то, что

к ним практически никогда не развивается резистентность энтеропатогенов; к

недостаткам препаратов можно отнести эффективность только при легких формах

заболевания, недостаточно широкий спектр антимикробного действия,

отсутствие эффекта при кампилобактериозе и геликобактериозе. Производные 8-

оксихинолина заслуживают наибольшего внимания в комбинировнных препаратах.

С появлением хлорамфеникола в 1948 г. принципиально изменились

возможности терапии брюшного тифа, повысилась эффективность лечения и

снизилась смертность. Альтернативой хлорамфениколу являются ампициллин,

амоксициллин, препараты группы ко-тримоксазола. При чувствительности

возбудителя эффективность лечения достигает 70%. Однако при использовании

этих препаратов практически не снижается как число рецидивов, так и частота

формирования бактерионосительства.

Таблица 3. Эффективность ципрофлоксацина при лечении больных с различными

формами сальмонеллеза и бактерионосителей [1, 4, 10, 12, 14, 16, в

модификации]

|** Элиминация возбудителя в 91% (в 11 из 12) случаев. |

|1) По данным М. Sabbour и соавт.; D. Tanphaichitra и соавт. – Proc. 3 rd |

|Intern. Symp. New Quinolones, Vanconver, 1990. |

За последние 15 лет накоплен большой клинический опыт, свидетельствующий

о высокой эффективности фторхинолонов при кишечных инфекциях бактериальной

этиологии [1, 4, 10 – 18].

Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей

бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной

устойчивостью к бета-лактамам (в частности к ампициллину), хлорамфениколу,

препаратам группы ко-тримоксазола. Несмотря на высокую биодоступность,

препараты при применении перорально обеспечивают достаточно высокие

концентрации в содержимом кишечника, колеблющиеся в пределах 100 – 2500

Страницы: 1, 2, 3, 4