возникающие от местного воздействия высокой температуры, называют

термическими ожогами. Они причиняются пламенем, горячими жидкостями,

смолами, газами, паром, нагретыми предметами, металлом и др. При

непродолжительном воздействии горячей воды поражаются лишь поверхностные

слои кожи. При ожогах пламенем это воздействие возрастает в пять-семь раз.

Наиболее тяжелые ожоги возникают от горения одежды на теле пострадавшего.

Именно поэтому ожоги горячими жидкостями поверхностные, а пламенем -

глубокие. В зависимости от глубины повреждения кожи и подлежащих тканей в

клинико-экспертной практике принято различать четыре степени ожогов.

Ожог первой степени характеризуется покраснением и припуханием

пораженного участка кожи вследствие острого воспаления ее поверхностных

слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата.

Такой ожог развивается при кратковременном действии и невысокой температуре

теплового фактора, не вызывающего свертывания белка. Излечение обычно

наступает в течение трех-пяти дней, последствия ожога ограничиваются лишь

шелушением поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном или резком

воздействии высокой температуры. Он характеризуется образованием пузырей в

результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале

прозрачна, затем быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит

клеточные элементы (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным

роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко

гиперемирована, припухшая. Через три-четыре дня расстройства кровообращения

и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей

происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса и к седьмому-

десятому дню появляется новый роговой слой.

Ожог третьей степени возникает при длительном действии высокой

температуры; он характеризуется влажным или сухим некрозом кожи. Влажный

некроз наблюдается обычно при действии кипятка, пара (обваривания). Кожа в

месте влажного некроза желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта

пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При

сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок

омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов третьей степени

происходит путем рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков

росткового слоя эпителия возможна эпителизация.

При ожогах четвертой степени наступают необратимые изменения кожи,

подлежащих тканей, включая кости, при воздействии пламени - обугливание.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об

источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при действии жидкости,

характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать

на участки тела, прикрытые неповрежденными частями одежды или обуви

(голенища сапог, носки и тому подобное). Волосы при действии горячих

жидкостей не повреждаются, а на обожженных участках тела могут быть

обнаружены составные части жидкостей. При действии пламенем на ожоговых

поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опаление волос. Если при

обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем

повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени.

Локализация ожогов нередко помогает решить вопрос о положении

пострадавшего в момент происшествия. Если в период действия пламени

пострадавший находился в горизонтальном положении, то полосы ожогов могут

иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего

человека нередко обнаруживаются продольно восходящие полосы ожогов и

копоти.

В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, важное значение

имеет определение его площади, обычно выражающейся в процентах к общей

поверхности тела.

Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, не совместимы с жизнью,

хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70-

80% поверхности тела. Если поражено около трети площади тела, состояние

пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход

наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела

(шея, грудь, лицо, конечность).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местными

поражениями тканей; обширный и глубокий ожог обусловливает разносторонние,

длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем

организма - ожоговую болезнь.

В ранние сроки после получения ожогов смерть наступает обычно от

ожогового шока, а позже на первый план выступают другие проявления ожоговой

болезни и различные инфекционные осложнения - пневмонии, нарушения функции

печени, абсцедирование, септикопиемия, септицемия и т. д. Иногда смерть

наступает через значительный промежуток времени в результате

прогрессирующего истощения. У перенесших ожоговую болезнь длительное время

обнаруживаются различные последствия перенесенной травмы со стороны

внутренних органов, а также различные рубцовые деформации, контрактуры,

келоидные рубцы, что нередко ведет к обезображиванию, инвалидности.

Судебно-медицинская экспертиза лиц, погибших в поздние сроки ожоговой

болезни или ее осложнений, особого труда не представляет, поскольку

эксперт, как правило, располагает данными медицинских документов лечебных

учреждений.

Наиболее сложна экспертиза при обнаружении трупа с признаками действия

высокой температуры (например, на пожарище), когда необходимо решать вопрос

о ее прижизненном или посмертном действии. Следует отметить, что в условиях

пожара смерть человека наступает, как правило, от отравления окисью

углерода, а обгорание является посмертным.

Экспертная практика показывает, что обнаружение неповрежденной или

менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при

зажмуривании глаз, указывает на прижизненность ожогов. На прижизненную

аспирацию дыма указывает наличие большого количества копоти на слизистой

оболочке дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи. Важный признак

прижизненного воздействия пламени - наличие ожогов слизистой оболочки

полости рта, глотки, гортани и трахеи.

Показателем прижизненного действия также может быть обнаружение

карбоксигемоглобина, образующегося при вдыхании дыма, содержащего окись

углерода. Поскольку окись углерода довольно легко проникает через кожу

трупа, образуя карбоксигемоглобин, то необходимо проводить его

количественное определение. При вдыхании дыма во время пожарища количество

образующегося карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном

проникновении окиси углерода в сосуды кожи не превышает 20%. Для

определения карбоксигемоглобина кровь необходимо брать из полости сердца в

небольшую стеклянную посуду, заполнив ее доверху и тщательно закупорив.

С целью доказательств прижизненности ожогов большое значение имеет

гистологическое исследование, как самих ожогов, так и различных тканей и

органов.

Микроскопическому исследованию всегда необходимо подвергать ткани из

различных участков ожоговой поверхности, так как возможно сочетание

прижизненного и посмертного действия пламени. Для правильной трактовки

результатов гистологического исследования обожженных тканей необходимо

изучение контрольного материала - кусочков тканей, взятых вдали от области

ожога.

У живых, оказавшихся под воздействием пламени, к расстройствам

кровообращения очень рано присоединяются дистрофические изменения в

миокарде, почках, печени. Морфологические сдвиги отчетливо проявляются уже

в первые два часа после ожоговой травмы. Диагностическое значение имеет

обнаружение острого пигментного нефроза при отсутствии других причин,

могущих его вызвать, - синдрома длительного сдавления, отравления и др.

В экспертном отношении важно, что иногда при исследовании обгоревших

трупов обнаруживают посмертные эпидуральные кровоизлияния, которые ошибочно

могут быть приняты за прижизненные. Они образуются вследствие сморщивания и

отслойки твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа. Такие

кровоизлияния имеют обычно серповидную форму, тогда как прижизненные

располагаются веретенообразно. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях

между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется

заполненное жидкой кровью пространство, тогда как при травматических

прижизненных гематомах твердая мозговая оболочка плотно прилежит к свертку.

При обгорании трупа происходит испарение влаги и свертывание белка.

Мышцы уплотняются и укорачиваются - наступает их "тепловое окоченение".

Поскольку сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает

своеобразную позу, при которой верхние и нижние конечности оказываются

согнутыми, - так называемая поза боксера. Этот феномен исключительно

посмертного происхождения.

Трупы могут быть значительно повреждены пламенем: кожа, мышцы, части

конечностей, голова иногда почти полностью обугливаются и разрушаются,

местами на уплотненной обгоревшей коже встречаются трещины и разрывы,

возникающие в результате натяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и

острые концы, напоминая раны от действия режущего предмета.

Дифференциальная диагностика основана на том, что повреждения от действия

пламени ограничиваются пределами кожи, не захватывая подкожной клетчатки.

Опознание трупа, когда явления обгорания резко выражены, представляет

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7