Система диспаесервога набаюДевдя
Больные гиперпАастическими про*сбамн эндометрия, которым по -сАе
обследования в гИнекологИчббком Стационаре Назначается кОисер' вативное
лечение, должны находиться под диспансерным наблходени- ем, включающим
регулярные осмотры (каждые 2-2,5 месяца), копт* роль аа выполнением
предложенной схемы лечения, ее коррекция при необходимости; проведение в
назначенные сроки контрольных исслеАЗ* ваний эндометрия; аспирационного,
цитологического и радиоизотопнО- го исследования матки, а при показаниях -
раздельного диагностиче ского выскабливания под контролем гистероскопии.
Последнее необхЛ* димо производить во всех случаях, если при предыдущем
диагностиче ском выскабливании был обнаружен аденоматозный полип или атиди-
ческая гиперплазия эндометрия и предпринята попытка их консерва' тивного
лечения. Этим больным срок Контрольного диагностического исследования
назначается в зависимости от степени выраженности аденоматозных изменении
(в среднем через 3-6 месяцев), контроль ное диагностическое выскабливание
тмзначается такАе больным желе зистой гиперплазией или полипозом
эндометрия, у которых при ком" тральном цитологическом или радноз*зотопном
исследованиях на фоне консервативного лечения обнаруживается нарастание
признаков пролиферации клеток эндометрия, выделение отдельных черт их ати-
пин, возрастание накопления зеР в эндометрии или выявле ние очаговой
неравномерности его распределения, несмотря на проводимое лечение.
Диагностическое выскабливание может подтвердить и уточнить нарастание
гиперпластических изменений в эндометрии (необходимо, чтобы
стекла·'препараты первого и последующих выскабливаний срав нивались одним
гистологом).
В этом случае проводимое консервативное лечение признается неэф
фективным, и в зависимости от конкретных данных результатов исследования
эндометрия и общего состояния больной ставится вопрос о необходимой
коррекции консервативного лечения, либо проведения хиоургического лечения.
Если в процессе диспансерного наблюдения за больными железно' той
гипернлазией или эндомстральными полипами выясняется, что по* еле
проведениого лечения симптомы заболевания не возобновляются, а данные
Цитологического или радиоизотопного исследований свиде' тельствуют об
ослаблении дролиферативных процессов в эндометрии, то контрольное
диагностическое выскабливание не назначается. Сроки контрольных осмотров и
исследований назначаются индивидуально.
Для четкое организации диспансерного наблюдения необходима
согласованность и Преемственность в работе женских консультаций,
ги'некологических стационаров, цитологических и радиоизотопных лабораторий.
Координирующим звеном (центром) при этом должен быть специализированный
кабинет патологии эндометрий, создаваемый на базе онкологического
диспансера, либо одной из крупных поликлиник города, имеющих цитологическую
или Радион зотопную лабораторию.
Длительность диспансерного наблюдения за больными, у которых б
боскобе эндохетрня были обнаружены атипическая гиперплазия или аденом атоз
- 5 лет. После прекращения гормональной терапии сроки которой указаны в
приведенных выше таблицах, 2 раза в год показано цитологичес*; исследование
содержимого матки, исследование с ра'диоактивным фосфором, при каждом
посещении исследования влага лищного мазка. При благоприятных показателях в
течение года по окончании лечения цитологическое исследование аспирата и
исследо вание с радиоактивным фосфором производится раз в год в течение 5-
ти лет диспансерного наблюдения.
Женщины, у которых в соскобе эндометрия были обнаружены по- липаз или
железистая гиперплазия эндометрия снимаются с диспан серного учета:
а) в возрасте до 4* лет -* через 1,5-2 года регулярного менстру
ального цикла;
б) старше 45 лет, через 1,5-2 года менопаузы.
Непременным условием для снятия с учета является ЛоложитблЬ- ные
результаты исследований, контролирующих эффективность лече ния.
В заключении необходимо подчеркнуть, что непременным услови ем
диспансерного наблюдения за больными является регистрация ха* р актера
менструального цикла (или кровдннстыХ выделений у женщин климактерического
периода) и гормональной терапии (название пре парата, дни введения или
приема во внутрь, общая доза препарата),
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИСПЛАЗИЙ И РАННИХ ФОРМ РАКА
ЭНДОМЕТРИЯ.
При интерпретации патологии эндометрия у цитолога в онон- ке цитограмм
неродко возникают трудности, обусловленные целым рядом причин, Наиболее
существенными из них являются: 1) недостаточно четко выраженные клеточные
признаки злокачественно' сти при высок одифференцированных аденокарциномах
эндометрия, что может стать причиной Цитологической гиподиагностнки рака;
2) многообразие форм гистологических проявлений атипической гиперплазии
эндометрия, когда в ряде случаев ведущими являются струектурно-архитектони
ческие особенности этого процесса, а не степень атипичности клеточных
элементов эпителия эндометрия, *то может стать причиной цитологической
гиподиагностики атипической гиперплазии; 3) не всегда возможно правильно
оценить степень дифференцировки рака: 4) сложность дифференциальной
цитологической диагностики редких форм рака эндометрия, таки** ка*
светлоклеточный, железисто- ллос кокле точный (аденоаканто- карцинома); 5)
нередко трудно по мазкам уверенно установить гистологическую форму опухоли
при недиффер енцированном раке, хорионэпителиоме, эндометриальной саркоме.
ПОЛУЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ, ЕГО ОБРАБОТКА И
ОКРАСКА
Объектом цитологического исследования с целью уустанов- ления характера
патологического процесса в полости, матки при лрофилактических осмотрах
служат аспираты из полости мата. Аспират из полости матки берут с помощью
канюли Брауна с плотно соединенным двадцитаграммовым шприцов* *и и аспира-
ционными шприцами с вакуумом, создаваемым специальными мик- роотсосами. В
настоящее время метод получения аспиратов достаточно освоен и усо
вершенствован, что позволяет получать информативный цитологический
материал у большинства женщин. Однако в ряде случаев из-за невозможности
ввести ка июлю в полость матки (атрезия шеечного канала, рубцов ая
деформация шейки матки и т. д.) забор материала произвести не удается. С
другой стороны, отсутствие элементов эндометрия и полученном аспирате не п
озволяет считать исследование правильно выполнен ним и требует его
повторения. Информативность повторно взятых аСПиратов из полости матки
возрастает на 24 - 30 % .
Полученный* аспират из шприца выдавливают на предметные стекла или при
большом его объеме - на чашку Петри. Для приготовления мазков из обычного
кровянистого аспирата отбирают видимые глазом сероватые или серовато-
кровянистые тканевые частицы, из которых препаровальными иглами или краем
другого стекла осторожно готовят тонкие мазки; растирать материал между
двумя лредметными стеклами нельзя (!). Если видимых включений нет, то
готовят, как минимум, 5-6 мазков.
ФОРМЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
1. Неизмененный эндометрий. 2. Пролиферация клеток эндометрия. 3.
Гиперплазия эндометрия.
4. Гип*рЕ*ча*ия эндометрия с плоскоклеточиой метаплазией. 5, Гннс*энла*ия
эндометрия с бока*юнлдиым превращением клеток. 6. Пол и поз эндометрия. 7.
Полиноз эндометрия с изменениями эпителия по тину диспла- зии П или *Л
степени. 8. Атипическая гиперплазия (дисплазия П степени). 9. Атипическая
гипорплазня, подозрительная но переходу в рак *днсплазия III степени). 10.
Подозрение на рак эндометрия. 11. Аденокарцинома высокодифференцированная.
12. Адепокарцинома умереннодифференцнрованная. 13. Аденокарцинома низко
дифференцирова иная. 14 Слизистый рак. 15. Железлсто-плоскоклсточный рак
(адееюэкэутгкорцмнома). 16. *недифференцированный рак. 17. Злокачественное
новообразование. 18. Саркомы. 19. Хорионэпнтелиома. 20. Клеточный состав
воспалительного процесса.
Некзменбнный эндометрий. Количество эпителиальных клеток мо/хет быть
лазлитным. Ведущее значение имеет отсутствие признаков патологической
пролиферации, таких как резкое укрупнение и гиперхромия ядер н клеток,
появление плотных железистых и сосочковых структур, объемных тканевых
мачков, клеток мета - планированного эпителия. Для физиологической
пролиферации, обусловленной различным функциональным состоянием эндоист-
ре*х, характерно ли_: незначительное укрупнеине ядер а клетках э**птелия
при существенном увеличении содержания различных стромальных элементов
(пестрый стромальный состав).
Пролиферация клеток эндометрия. Имеются признаки патоло- ткческой
пролиферации эпителиальных клеток; значительное их укрупнение, гиперхрохия
и укрупнение ядра, появление налочко- в1ъдных ядер, могут присутствовать
многослойные эгтителналькые пласты, единичные неплотные желез истоподо б и
ые сосочковые комплексы. Стрем алмые клетки в незначительном количестве,
при этом преоб.1адают клетки какого-либо одного вида.
Гикерплазия эндометрия. В мазках-обилие эпителиальных клеток
различного вида, плотных желез истоподобных комплемов, которого являются
преобладающими, много сосочков и многослой- ньгх пластов. В мттогок*юточных
эпителиальных структурах н зчно- ***.юйных пластах границы клеток нечеткие.
Иногда обнарухи- 1*;:.от тканевые фраг*юнты слизистой оболочки с
сохранившимися г*осветамн желез и прослойками стремы. Характерная осо*сч!-
1:*т1]ю ?'*азков яо*еиется присутствие большого колнчсстп* ралгод '.'но
расположенных клею*, значительная част!) котор111х \1о;'*с* *меть прнаиаки
дн строф л и . (*о**рлканнс э1еле(*:лов *'*Номы мал**;; быть различным,
чаще псом обильное.
В зависимости от (тоне);;) нзменсннЛ *юрфологии р*лс*то;* *,
проявлений признаков *1 1: пн ч нести с.1 сдует у**а*ать на степень
дисплазин (Л, *П) и при возможности отметить наличие (моем- .клеточной или
(*ока.*овндной мстап.*азии.
Полипоз эндометрия (г*юерплазия эндометрия с наддаем истинных
сосочков, имеющих осевую стрему). На фоне клеточной картины, характерной
для мнерлл*ин, присутствуют массивные сосочковые образования с отчетлнной р
яд кон сетью расположения клеток и базальной ориентацией ядер. В центре
сосочка-стрема из вы тянутых, продольно расположенных клеток, среди которых
обычно удается рассмотреть капилляр,
Атипическая гиперплазия эндометрия. В основе пгроцесса, ломимо
глубокой структурной перестройки желез, констатируют выраженную клеточную
атилич масть, граничащую со злокачественной трансформацией клеток. Как
правило, мазки характеризуются обильным клеточным составом, нередко с
присутствием желем- стых, сосочковых структур. Могут быть представлены
любые раз- нов и д нести клеток гипер пл а зи рева н кого *н к гелия -
светлые и тем - и*, среднего, мелкого, реже крупного размела,
цилиндрическне, кубические, акруглые, полиморфные, индифферентно-маточного
ти- на. Обязательно присутствуют клетки с призмакам}] атипичности
количество которых может быть различным: от единичных, находящихся по
периферии комплексов, тканевых клочков пролифер* рующего эпителия, до
значительного количества, р а ел сложен ны **ак [* интимной связи с
пролиферирующим эпителием, так и в не бо.:!,и1нх группах и разрозненно; при
атипической гиперплазии раз дичают 11 н III степени дисплазии.
Подозрение на рак эндометрия. Такой ответ может иметь ме ство в тех
случаях, когда, во-первых цитолагу ле удается преодо деть трусости
интерпретации обнаруженных ати личных клеток } отнести их либо к клеткам
дисплазии III степени, либо к клеткаь рака, а, вовторых, клеточные элементы
высокодифференцирован ной аденокарциномы имеют относительно мерезко
выраженные хр *терпи злокачественности и с уверенностью не могут быть
отнесены к раку*. Даже использование наиболее информативных признаков не
люжет устранить имеющиеся трудности.
Рак эндометрия. Преобладающей формой является адено- к а р ц и м о м
а (вы сокодиффер енцирован н ая , умер енно дн фференц и- ровапная,
лизкодифференцированная). Цитологические трудности в установлении диагноза
рака могут возникнуть при высокодиффе- ренцированной аденокарциноме,
элементы, паренхимы которой могут иметь нерезко выраженные критерии
злокачественности, когда отсутствует значительное увеличение клеток, атипия
их формы, нет резко полиморфных ядер. Опухолевые клетки в таких случаях
имеют призматическую, цилиндрическую, округлую форму, 'сред ние и мелкие
размеры. Преобладание в мазках опухолевых клеток* расположенных в виде
железнстоподобных и сосочковых структур, заставляют цитолога думать об
атипической гиперплазии с дис- плазией III степени. Однако от
диспластических клеток опухолевые к.1етки отлитаются грубым неравномерным
хроматином ядер, разной их акра шнва ем сетью (от гипохромных до резко
гиперхром- ных), неправильной формой большинства ядер. Умеренно и инз-
кодифференцированная аденокарцинома трудности для цитологической
диагностики не представляют. У подавляющего большинст- за больных цитологу
удается не только указать на рак, ио и пра' зильно определить его
гистологическую форму. Редкой разновидностью аденокарциномь; является с л
и з н с т ы и р а к, характеризующийся преобладанием
слизевиднопревращенных крупных свет лых клеток с грубыми полиморфными
ядрами; клетки располагаются преимущественно среди слизевидных масс.
Недифференцированный рак характеризуется резким полиморфизмом опухолевых
клеток, который нередко заставляем дгтолога проводить дифференциальную
диагностику с клетками сар комы; не всегда эти трудное_ удается преодолеть.
При аденоа к а н т о к а р ц и н о м е озлокачествляются как железистый,
так е плоскоэпителиальный компоненты опухоли.
При саркомах матки по мазкам не всегда удается правильдс установить саркому
и тем более правильно определить ее ни стало гическую форму; приходится
ограничиться цитологическим заклю чением о злокачественном новообразовании.
Цитологический диагноз хорионэпителиомы возможен тальке тогда, когда в
мазках присутствуют симпласты и синцитии, в ко лых клеток с грубыми
полиморфными ядрами; клетки распола- *гаются лреимущественно среди
слизевидных масс. ' Н ед и ф ф е р е н цир о в а н н ы и р а к
характеризуется резким *полиморфизмом опухолевых клеток, который нередко
заставляет цитолога проводить дифференциальную диагностику с клетками
саркомы; не всегда эти трудности удается преодолеть* При аденоа- к а н т
о к а р ц и н о м е озлокачествляются как железистый, так и
плоскоэпителиальный компоненты опухоли.
При саркомах матки по мазкам не всегда удается правильно установить саркому
и тем более правильно определить ее мстоло- гическую форму; приходится
ограничиться цитологическим закли)- чением о злокачественном
новообразовании.
Цитологический диагноз хорионэпителиомы возможен только тогда, когда в
мазках присутствуют симпласты и синцитии, в которых имеются резко
полиморфные, часто гигантские ядра, нередко причудливой формы и всегда с
гипертрофированными ядрыш-ками; цитоплазма очень обильная, негомогенная.
Таким образом, адекватный забор материала из полости матки у лиц,
относящихся к группе риска по патологии эндометрия, и грамотная трактовка
цитологической картины обусловливают высо' кую вероятность выявления
предраковых состояний н рака эндометрия при профилактических осмотрах.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
