уровня 5 ребра определяется горизонтальное затемнение (уровень жидкости).
При исследовании глазного дна у больных ХГН отмечаются сужение и
извитость артерий, единичные или множественные кровоизлияния, отек соска
зрительного нерва. Из этих симптомов у курируемой больной имеются сужение и
извитость артерий, отек соска зрительного нерва.
На основании проведенного дифференциального диагноза 1 и 2 порядка у
курируемой больной мы получили максимально схожие клинические и
лабораторные данные с хроническим гломерулонефритом.
Обоснование клинического диагноза.
Больной выставляется клинический диагноз: хронический гломерулонефрит,
смешанная форма, фаза обострения, ХПН 1В. Вторичная анемия легкой ст.
смешанного генеза.
Гломерулонефрит выставляется на основании отечного синдрома,
выражающегося отеками лица (больше по утрам), нижних конечностей,
пастозностью поясничной области, передней брюшной стенки и верхних
конечностей, гидротораксом; дизурического синдрома (снижение выделения мочи
(2-3р./день, малыми порциями), никтурия (до 2р.), моча мутная); болевого
синдрома, характеризующегося постоянными тупыми, тянущими, пульсирующими 2-
сторонними болями в поясничной области; в ОАМ: микрогематурия (6-7 в п/зр),
массивная протеинурия (3,05г/л), лейкоцитурия (5-6 в п/зр), цилиндрурия
(гиал. 4-5); проба Реберга – Тареева: снижение клубочковой фильтрации – 65
мл/мин. Исследование мочи по Зимницкому: I – 450 мл, плотность – 1012, II
– 550 мл, плотность – 1010. Никтурия, гипостенурия. Проба по Нечипоренко:
одинаковое соотношение эритроцитов с лейкоцитами: лейкоциты/эритроциты =
1/1; на УЗИ почек отмечается незначительная деформация ЧЛС, признаки отека
паренхимы почек; а также с учетом данных дифференциального диагноза 1 и 2
порядка.
Хронический выставляется на основании данных анамнеза: считает себя
больной с 7 лет, когда впервые заметила отеки век, лица, никтурию. Со слов
больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1г/л. В 1997г. во
время третьей беременности на 6 мес. появились отеки лица и век, затем - на
нижних конечностях, позднее – по всему телу; после этого в течение 3 лет
периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях.
Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3
г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час).
Смешанная форма: выставляется на основании сочетания признаков
нефротической (отечный, болевой, дизурический синдромы) формы и синдрома
артериальной гипертензии (АД - 140/90 мм. рт. ст., в анамнезе кризы до
180/100 мм. рт. ст.).
На ЭКГ – ритм синусовый, вольтаж средний, гипертрофия левого
желудочка. При исследовании глазного дна - сужение и извитость артерий ,
отек соска зрительного нерва.
Фаза обострения выставляется на основании данных анамнеза: в начале
ноября 2002г. появились отеки лица, нижних конечностей, пастозности
поясничной области, живота, верхних конечностей; повысилось АД до 140/90
мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст.
ХПН 1В выставляется на основании жалоб больной на отеки, снижение
диуреза, слабость, головную боль, снижение аппетита, тошноту. Данных
анамнеза заболевания о длительности и степени выраженности процесса. Из
лабораторных данных: Креатинин крови 0,139ммоль/л. Мочевина крови: 9
ммоль/л. Проба Реберга – Тареева: снижение клубочковой фильтрации – 65
мл/мин.
Вторичная анемия легкой ст. смешанного генеза выставляется на
основании жалоб больной слабость, головную боль, головокружение,
усиливающееся в душном помещении. В анамнезе длительное хроническое
заболевание почек. Объективно: бледность кожных покровов. А также
лабораторных данных: В ОАК : гемоглобин 108 - г/л, эритроциты 4,0х1012/л,
цветной показатель 0,82.
Этиология
Наиболее часто хронический гломерулонефрит (ХГ) является следствием
перенесенного острого гломерулонефрита. Наряду с этим признается развитие
первично-хронического гломерулонефрита без предшествующего острого периода.
Основные этиологические факторы хронического гломерулонефрита те же, что и
при остром гломеруло-нефрите. Очень часто причину заболевания выяснить не
удается. Широко обсуждается также роль генетической предрасположенности к
развитию хронического гломерулонефрита.
Патогенез
В основе механизма развития хронического гломерулонефрита лежит иммунный
воспалительный процесс, в развитии которого принимают участие отложение
антител и фрагментов комплемента, формирование
комплементмембраноповреждающего комплекса, коагуляционные факторы крови,
лейкотриены, цитокины, нейтрофилы, тромбоциты, макрофаги, Т-лимфоциты. И.
А. Ракитянская (2000) подчеркивает большую роль генетической
неполноценности Т-клеточного звена иммунитета в развитии хронического
гломерулонефрита. В настоящее время сформировано учение о трофической роли
лимфоцитов, которую выполняют преимущественно ранние недифференцированные
лимфоидные предшественники с маркерным ферментом — терминальной
дезоксинуклеотидилтрансферазой (TdT-клетки). Установлено, что эти клетки
способны участвовать в процессах репарации и физиологической регенерации
клубочков. Предполагается, что TdT-клетки замедляют процессы
склерозирования, поддерживают регенерацию базальной мембраны капилляров
клубочков и сохраняют ее антигенный состав. При недостаточном поступлении в
почку этих клеток нарушается физиологическая репарация базальной мембраны
капилляров клубочков.
Обстоятельные исследования позволили И. А. Ракитянской (2000)
сформулировать гипотезу происхождения хронического гломерулонефрита,
согласно которой, в силу генетической предрасположенности, имеет место
недостаточное поступление ранних лимфоидных (трофических) элементов в
почку, что нарушает нормальную физиологическую репарацию отдельных частей
нефрона и способствует формированию воспалительного инфильтрата в почках с
участием Т-лимфоцитов, мононуклеаров, выделением большого количества
цитокинов (ИЛ-1, фактор некроза опухоли, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и др.), которые
усиливают пролиферацию гломерулярных клеток, активируют апоптоз, вызывают
повреждение всех структур нефрона, в первую очередь, базальной мембраны, с
последующим образованием иммунных комплексов in situ.
В дальнейшем наблюдаются выход антигенов базальной мембраны в кровь и
формирование иммунных комплексов в циркуляции с последующим отложением на
базальной мембране и активацией системы комплемента, нейтрофилов,
макрофагов.
В последующем на фоне затухания пролиферации гломерулярных клеток
наблюдаются активизация фибробластов и развитие фиброза.
Большое значение имеют и неиммунные механизмы прогрессирования, к которым
относятся:
• развитие прогрессирующего почечного фиброза;
• гемодинамические факторы;
• метаболические механизмы;
• коагуляционные механизмы;
• тубулоинтерстициальный склероз.
Развитие прогрессирующего фиброза в почках
Иммуновоспалительный процесс в почках сопровождается репаративными
изменениями, исходы которых различны: возможно полное восстановление
структуры клубочков (обычно под влиянием лечения или реже — спонтанное) или
при неблагоприятном течении — развитие прогрессирующего фиброза, который
является основой хронической почечной недостаточности.
Прогрессирующий почечный фиброз обусловлен гиперфункционированием
гломерулярных клеток и клеток крови, инфильтрирующих клубочки почек, что
сопровождается избыточным накоплением соединительного матрикса и
одновременно недостаточной его утилизацией.
Роль гемодинамических факторов
Гемодинамические нарушения (системная и артериальная гипертензия)
являются важнейшими факторами прогрессирования хронического
гломерулонефрита.
Хронический прогрессирующий гломерулонефрит характеризуется потерей
функционирующей почечной массы, что приводит к компенсаторной гипертрофии и
гиперфункции сохранившихся почечных
клубочков. Повышение функции сохранившихся клубочков всегда сопровождается
нарушением внутрипочечной гемодинамики — внутриклубочковой гипертензией и
гиперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов.
Большую роль играет также активация системы ренин-ангиотензин-II, что
приводит к спазму эфферентных артериол и повышению давления в клубочках.
Повышение давления внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных
клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса.
Значение внутриклубочковой гипертензии в прогрессировании поражения почек
заключается в следующем. При повышении внутриклубочкового давления резко
повышается проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, что
способствует проникновению в мезангий белка, липидов и других компонентов
плазмы. Эти вещества, откладываясь в мезангий, стимулируют пролиферацию
мезангиоцитов и гиперпродукцию мезангиального матрикса, что приводит к
склерозированию клубочков.
Роль метаболических факторов
Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогрессировании
хронического гломерулонефрита имеют липидные сдвиги. Они наиболее часто
наблюдаются у лиц с нефротическим синдромом, но развиваются также при
гломерулонефрите без нефротического синдрома.
Изменения липидного обмена чаще всего заключаются в повышении содержания в
крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности,
неэстерифицированных жирных кислот, увеличении коэффициента атерогенности.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
