| V | --- |на 1 см кнутри от левой |
| | |срединоключичной линии |
Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 5 см, конфигурация сердца
нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья
левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой
срединноключичной линии
верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной
линии
Аускультация сердца
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота
сердечных сокращений - 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется.
Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и
шума трения перикарда не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык
обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная.
Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без
воспалительных изменений. Зубы свои.
Осмотр живота
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут .
Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота
При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области
слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.
Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей
нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная
кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного
и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде
подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около
3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка -
подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в
виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и
желудок не пальпируются.
Перкуссия живота
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над
кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и
аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
Стул оформленный, регулярный.
Перкуссия печени
Границы печени :
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
ключичной линии.
Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация
незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см.
Пропальпировать её не удаётся.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области
патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется.
НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется
её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие
соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен.
Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена.
Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые,
нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Status localis.
При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в
эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка
напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области
сальниковой сумки.
Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена.
Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах
Предварительный диагноз
Основное заболевание Острый панкреатит; инфильтрат
сальниковой сумки, интоксикация.
Сопутствующее Нет
заболевание
Осложнения Нет
Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования
1) Клинический анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Кровь на сахар
4) Кровь на остаточный азот, ПТИ
5) Анализ мочи на диастазу
II. Инструментальные методы исследования
6) УЗИ органов брюшной полости
7) ЭКГ
8) ФГДС
Дополнительные методы обследования
1) Общий анализ крови от 1.09.98
Эритроциты 5,54 х1012 /л
Гемоглобин 15,8
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 19,9х109 /л
Нейтрофилы:
палочкоядерные 12 %
сегментоядерные 67 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 3 %
СОЭ 4 мм/час
2) Общий анализ мочи от 1.09.98
Количество 190,0
Цвет светло-жёлтая
Реакция кислая
Удельный вес 1010
Прозрачность мутная
Белок 0,033
Сахар нет
Микроскопия осадка :
Эпителиальные клетки 15-20 в поле зрения
Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
3) Моча на диастазу 256 единиц
4) Электрокардиограмма от 1.09.98
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту,
ЭКГ без патологии.
5) УЗИ от 3.09.98
Поджелудочная железа увеличена: головка - 5,5 см, тело – 3,2 см, хвост –
4,0 см. Контуры железы неровные, нечёткие, структура диффузно-неоднородная,
эхогенность повышена.
Заключение: УЗИ-признаки острого панкреатита.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые,
постоянные, тошноту, сухость во рту;
- истории заболевания - 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и
левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым
накануне большим количеством алкоголя;
- данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается
некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в
этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется
инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный.
Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений
перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины
отсутствуют;
- данных дополнительных методов исследования: увеличение содержания
диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗИ-признаки
острого панкреатита;
я ставлю клинический диагноз:
Основное заболевание: острый панкреатит; отёчный
панкреонекроз, прогрессирующее
течение, инфильтрат сальниковой
сумки, интоксикация.
Сопутствующее заболевание: нет.
Осложнения: нет.
Патогенез.
Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза
острого панкреатита.
Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях
повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и
последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза
являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита.
Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и
начинается обычно с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под
действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический
калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует
высокоактивный пептид – каллидин, который быстро превращается в брадикинин.
Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Под
действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются
гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути
панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин
активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым, оказывая влияние на
процессы гемокоагуляции и фибринолиза.
Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и
других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а
затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки,
замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов
из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-
Страницы: 1, 2, 3
