Паспортная часть
Фамилия Мансветов
Имя Вадим
Отчество Геннадьевич
Возраст 42 лет
Место работы ПАТП-1, водитель
Место
жительства г. Ярославль, Ленинградский пр-т, д.38, кв.34
Дата
поступления 31 августа 1998 года
Диагноз
направившего Острый панкреатит
учреждения
Диагноз при Острый панкреатит
поступлении
Клинический диагноз:
Основное заболевание Острый панкреатит; отёчный
панкреонекроз,
прогрессирующее
течение инфильтрат
сальниковой
сумки, интоксикация.
Сопутствующее Нет.
заболевание
Осложнения Нет.
Операции Не было
Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы:
- на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые,
постоянные;
- на тошноту;
- на сухость во рту.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 29.08.1998 года, когда появились тупые боли в
эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с
принятым накануне большим количеством алкоголя. В течение последующих суток
никуда не обращался. 31.08.98 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был
доставлен в приёмный покой городской клинической больницы номер 9. По
прибытии больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом
- острый панкреатит.
Anamnesis vitae
Мансветов В.Г. родился в 1956 году, в городе Ярославле, в семье
рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были
удовлетворительными.
В школу пошёл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8
классов и в 15 лет поступил в СПТУ, которое спустя 2 года и окончил, освоив
специальность водитель, автослесарь. По окончании учёбы с 1973 по 1975 года
проходил воинскую службу в войсках ПВО, в качестве водителя. После
демобилизации и по сей день работает водителем в ПАТП-1.
Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, корь,
паротит. В 1990 году проходил консервативное лечение закрытого перелома
лодыжек в хирургическом отделении БСМП им. Н.В. Соловьёва. Туберкулёз,
сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости
лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет
умеренно, выкуривает пачку сигарет в день.
Наследственность не отягощена.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное,
положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение
правильное, конституция нормостеническая.
Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0
С.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий,
расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её
эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических
изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки
в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации,
болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые,
паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена.
Контрактур, уплотнений в мышцах нет..
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за
исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии
костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без
изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста,
свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет.
Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре
гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к
прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет.
Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип
дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание
средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно
резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки.
Трения плевры нет.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный
звук над симметричными участками обоих лёгких.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на
уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы лёгких
|Топографическая | Справа | Слева |
|линия | | |
|Окологрудинная | V межреберье | --- |
|Срединноключичная | VI ребро | --- |
|Передняя | VII ребро | VII ребро |
|подмышечная | | |
|Средняя | VIII ребро | VIII ребро |
|Задняя | XI ребро | XI ребро |
|Лопаточная | Х ребро | Х ребро |
|Околопозвоночная |Уровень остистого |Уровень остистого |
| |отростка XI грудного |отростка XI грудного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких
|Срединноключичная | 5 см | --- |
|Средняя | 7 см | 7 см |
|Задняя | 7 см | 7 см |
|Лопаточная | 5 см | 5 см |
Аускультация лёгких
Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума
трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными
участками обоих лёгких.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется.
При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный,
умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний -
72 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних
большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте
сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной
вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном
сдавливании сосудов стетоскопом.
Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и
равно 120/80 мм ртутного столба.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края
грудины.
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой
срединноключичной линии.
верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной
линии.
Поперечник сердца 13 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка
|Межреберье | Справа | Слева |
| II |по правому краю |по левому краю грудины |
| |грудины | |
| III |на 0,5 см кнаружи от правого |на 1 см кнаружи от левого края|
| |края грудины |грудины |
| VI |на 0,5 см кнаружи от правого |на середине расстояния между |
| |края грудины |парастернальной и |
| | |срединноключичной линиями |
| | |слева |
Страницы: 1, 2, 3
