, скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь .
Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .
VI . Предварительный диагноз и его обоснование .
На основании жалоб - на резкие , постоянные боли в левой стопе ;
отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II ,
III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания -
заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы
между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась
трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов .
Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ;
анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного
синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой
стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
VII . План обследования и его обоснование .
1. Лабораторно-клинические исследования :
7. общий анализ крови
8. общий анализ мочи
9. кровь на МОР
10. исследование крови на резус-принадлежность
11. сахар крови ежедневно в 600 и 2000
12. исследование свёртывающей системы крови
13. биохимический анализ крови
14. электролиты
15. билирубин
16. АСТ , АЛТ
2. Рентгенологические исследования
рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
3. Функционально-инструментальные методы :
ЭКГ
4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога ,
невропатолога
VIII . Данные дополнительного исследования .
1. Лабораторно-клинические исследования .
98 г. МОР отрицательна .
6.02.98 г. ОАК
| Hb| | |
| |Эритроциты |Лейкоциты |
| 133| 4.3 | 6.2 |
| | |Г/л |
98 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л
98 г. ОАМ
17. цвет светло жёлтый
18. реакция кислая
19. удельный вес 102
20. прозрачность нет
21. белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
22. Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
1. Эритроциты 0-1-0
1. Слизь +
1. Бактерин +
98 г. Электролиты
К+ 4,55 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
99 г. Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол
98 г. Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %
Ал/Гл 1,458599
98 г. ОАК
| Hb| Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |
| | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон |
| | | | 8,4 | | | | 26| |
|111г/л|3,4Т/л|0,8 |Г/л |1 |3 |68 | |2 |
СОЭ 6 мм/час
98 г.
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л
прямой 0
непрямой 12,0 мкмоль/л
АСТ 12
АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л
98 г. группа крови
АВ IV Rh +
98 г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л
98 г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л
23. цвет светло жёлтый
24. реакция кислая
25. удельный вес 100
26. прозрачность нет
27. белок 0,028 г/л
28. ацетон отр.
29. Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
1. Эритроциты 0-0-1
1. Соли + ураты
1. Др. гр. +
|Hb | Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |
| | | | 6,1 | | | | 25| |
|106г/л|3,2Т/л|0,8 |Г/л |2 |3 |64 | |5 |
СОЭ 30 мм/час
98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .
3. Функционально-инструментальные методы
6.02.98 г. ЭКГ
Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение
электрической оси . Диффузные изменения
миокарда .
4. Консультации специалистов
98 г. Эндокринолог
Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :
700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
1800 - 10 ед. «Антратун»
2100 - 20 ед. «Протофан»
У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный ,
тяжёлое
течение в ст. субкомпенсации
. Диабетическая микро- и
макроангиопатии .
Рекомендовано :
30. диета
31. инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
32. контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000
33. контроль сахара и ацетона мочи
34. осмотр в динамике для коррекции лечения
98 г. Терапевт
Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный
диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой .
Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100
мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее
состояние относительно удовлетворительное .
В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны
сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .
Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме
за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .
Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение ,
инсулинозависимый .
Артериальная гипертензия . Хронический колит со
спастическим
компонентом в стадии нестойкой ремиссии .
Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .
В лечение :
35. очистительные клизмы
36. слабительные средства типа «регулакс»
37. остальное по листу назначений
98 г. Невропатолог
Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим
синдромом .
38. диклонат 3,0 в/м 5мл
39. вит. В12 1000 в/м №10
40. АТФ - 1,0 в/м №10
41. трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5
42. финалгон - растирание
IX . Дифференциальный диагноз .
X . Клинический диагноз .
На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез
данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и
данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального
диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной
поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой
стопы .
XI . План лечения .
1. Стол № 9
1. Режим палатный
1. Анальгин 50 % - 2,0 ( В/м
Димедрол 1 % - 2,0 ( при болях
4. Реополиглюкин 400 ( В/м
Трентал 5,0 ( капельно
5. Физ. раствор 200 ( В/м
Новокаин 0,25 % - 80 капельно
Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.
6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м
6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м
7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м
8. S . Insulini
sim. 10 ЕД П/К ( утром
lent. 20 ЕД П/К (
sim. 10 ЕД П/К ( вечером
10. Гепариновая мазь местно
Страницы: 1, 2, 3
