I . Паспортные данные .
1. Ф.И.О.
Сахно Светлана Павловна
2. Возраст
54 года / 24.05.43 г. /
3. Пол
женский
4. Профессия
пенсионер , инвалид II группы
5. Домашний адрес
г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10
6. Время поступления в клинику
6.02.98 г. 1030
7. Диагноз при поступлении
Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .
8. Клинический диагноз
II . Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк
последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III ,
IV пальца левой стопы ; слабость .
III .Анамнез данного заболевания .
Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на
подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль
, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась
самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток
появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед.
помощью .
IV . Анамнез жизни .
Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и
развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций
перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .
Наследственный анамнез не отягощён .
Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл
регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей
.
Вредных привычек не имеет .
Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и
родственников отрицает .
В контакте с инфекционными больными не была .
Аллергические реакции не отмечает .
Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .
Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин
внутримышечно .
V . Данные объективного исследования .
Общие данные .
Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание
ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение правильное , повышенного
питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые
чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо
выражена .
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые ,
височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны.
Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90
мм.рт.ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены ,
с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения
вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не
обнаружено .
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации
лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза
нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,
конфигурация их не изменена .
Органы дыхания .
Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22
в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при
пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в
акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
- сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см .
Нижние границы лёгких
:
| Линии | | |
| |Справа |Слева |
|Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
|Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
|Лопаточная | X ребро | X ребро |
|Околопозвоночная | Остистый отросток XI |
| |грудного позвонка |
Сердечно-сосудистая система .
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
не изменены.
|Граница |Относительная |Абсолютная тупость |
| |тупость | |
|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |
| |правого | |
| |края грудины | |
|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |
| |ребра | |
|Левая |На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Ширина сосудистого пучка - 6 см .
Поперечник сердца - 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота
сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не
выслушиваются .
Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90
Пищеварительная система .
ЖКТ
Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних
поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не
изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные
коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон
повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса ,
феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не
определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .
При методической , топографической , глубокой , скользящей
пальпации по Образцову - Стражеско :
сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного ,
безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой
поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной
трубки , дающей громкое урчание ;
appendix не пальпируется ;
поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно
расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на
позвоночнике на 2 см выше пупка .
Инфильтратов , опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический
перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком
Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .
. Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см ,
поперечник - 5 см .
Мочеполовые органы .
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,
болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная
железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств
не выявленно .
Место болезни .
Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы
шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до
средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания
III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с
неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными
грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное
Страницы: 1, 2, 3
