Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не
выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен
с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств
нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна
и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не
выявлено.
IV. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ.
|СИМПТОМЫ |СИНДРОМЫ |
|Боль, носящая постоянный |болевой (1, 2, 3) |
|характер, локализующаяся в |диспепсический (4, 5, 6, 7, 8, |
|правом подреберье и эпигастрии. |9, 10, 11, 12, 13) |
|Положительные симптомы: |нарушения внешней секреции (8, |
|Чухриенко, Махова, Раздольского,|9, 10, 11, 14, 16, 17) |
|Кёрте, Холстеда, |интоксикационный (12, 18, 19) |
|френикус-симптом справа |астенический (12, 14, 18, 19, |
|поколачивание сзади слева вдоль |20) |
|длинной оси железы приводит к |воспалительный (1, 2, 3, 15) |
|усилению болей, имеется | |
|болезненность при пальпации в | |
|холедохопанкреатической зоне | |
|Шоффара. | |
|Повышенная саливация | |
|Тошнота, рвота | |
|Отвращение к жирному | |
|Отрыжка | |
|Метеоризм | |
|Урчание в животе | |
|Чередование запоров и поносов | |
|Изменение характера стула | |
|Значительное снижение аппетита | |
|Чувство быстрого насыщения | |
|дефицит массы тела | |
|панкреатическая гиперферментемия| |
|и гиперамилазурия | |
|снижение тургора кожи | |
|сухость кожи, ломкость волос, | |
|ногтей | |
|быстрая утомляемость | |
|общая слабость | |
|раздражительность | |
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больной: на обильную постоянную саливацию.
Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее
постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма
жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть
рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение.
Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом
подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой
пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на
ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого
насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в
животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи,
ломкость волос и ногтей. На раздражительность, вялость, общую слабость,
утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительно с 1992 года,
когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в
небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение,
тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе
1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота,
приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула,
повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в
условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с
положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В
декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии,
диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства
стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом
подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер.
Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через
месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной,
жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В
последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный,
тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли,
локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный
характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены
анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия
(амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в
ГЭТО; результатов объективного исследования: положительные симптомы
Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа,
поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению
болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне
Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в
эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется
поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов
и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции,
интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все
вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное
диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением
внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия
обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-
инструментальное исследование.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
1. Лабораторно-клинические исследования:
1. Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей,
характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной
формуле)
2. Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей:
СРБ, (2-глобулинов)
3. Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления
гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в
крови и моче).
4. АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза
(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности
оттока желчи из желчных протоков).
5. Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения
внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного
обмена).
6. Тимоловая проба
7. Формоловая проба
8. Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции
поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
9. Исследование свёртывающей системы крови.
10. Содержание мочевины в крови
11. Содержание креатинина
12. Hbs Ag
13. Общий анализ мочи
14. Кровь на МОР
2. Функционально-инструментальные методы:
15. УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно
так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы;
исследование состояния печени).
16. ЭКГ
Данные дополнительного исследования.
. Общий анализ крови 26. 05. 99.
|Эритроциты | |
| |4.5х1012 /л |
|Гемоглобин | 151 г/л|
|Цветной показатель | 1,0 |
|Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
|Лейкоциты |5,0 х 109 /л |
|Базофилы | 3% |
|Эозинофилы | 5 % |
|Нейтрофилы: Миелоц. | --- |
| Юные |1% |
| |5% |
|Палочкоядерные | |
| |53 % |
|Сегментоядерные | |
|Лимфоциты | 29 % |
|Моноциты | 4 % |
|СОЭ |25 мм/час |
Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых
показателей: СОЭ = 25мм/час при норме для женщин 2 – 15 мм/час, так же
имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что выражается в некотором
возрастании палочкоядерных, юных.
. Белок и белковые фракции 26. 05. 99.
Содержание общего белка –СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)
Страницы: 1, 2, 3, 4
