I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.
Бычкова Татьяна Георгиевна
2.Возраст
49лет
3. Пол.
женский
4.Профессия
ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра
5.Домашний адрес
г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45
6.Время поступления в клинику
25.05.99.
7.Диагноз при поступлении
Хронический панкреатит, болевая форма.
8.Клинический диагноз
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая
форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.
9. Сопутствующий диагноз
Гипотоническая болезнь.
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы:
На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с
приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько
усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после
перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто
к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий
характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся
при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам.
Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после
приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита,
отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов,
снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на
раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое
ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость
днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную
локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного
сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях
атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На
периодические головокружения.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной,
жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала
ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда
болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие
боли в верхней половине живота, приступообразного характера,
сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры.
Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу
обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой
(боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года
отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений
(тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита,
отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии,
имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась
инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось
подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи,
неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999
года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась
усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и
эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит.
Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых
обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи =
512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.
Anamnesis vitae:
Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды
физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом.
Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций
перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .
В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.
Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.
Гемотрансфузий не производилось.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников
отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий осмотр.
Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное.
Температура тела 36,7(С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД
16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД
115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на
ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых
оболочках нет.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий
болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела
аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая
клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные
лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между
собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и
пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок
располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При
пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый
на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту,
нормального напряжения.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не
изменены.
|Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость |
|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |
| |правого | |
| |края грудины | |
|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |
| |ребра | |
|Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от |
| |срединно-ключичной |срединно-ключичной |
| |линии |линии |
Поперечник сердца - 11 см.
Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.
Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания
мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон
громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические
шумы не выслушиваются.
АД – 115/70мм.рт.ст.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации
безболезненна.
ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется
ясный легочный звук.
ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
|Линии |Справа |Слева |
|Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
|Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
|Лопаточная | X ребро | X ребро |
|Околопозвоночная | Остистый отросток XI |
| |грудного позвонка |
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди – на 3 см выше ключиц
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное
дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры)
не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски.
Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и
эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова,
Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа,
поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению
болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне
Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в
эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота
отсутствуют.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова:
в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца,
безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка
спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Страницы: 1, 2, 3, 4
